访问“低危甲状腺微小癌可以动态观察”理念的发源地-KUMA医院

KUMA 医院参观散记

因为要在3月份请宫内 昭教授来北京国际甲状腺外科论坛演讲，为了加深对宫内教授和其所在的Kuma医院的了解，我抽出时间在2月底专程去趟日本神户。

可能极少有国人专门在神户一地旅游，国旅对自由行的游客不给安排神户的饭店，就只能住在大阪了。好在从大阪到神户坐火车只需要三四十分钟。和宫内教授约好了八点见面，但第一次去一个陌生的城市，还是早早地五点半天还黑着就出门了。街上人很少，坐地铁到了难波站，只见人流如梭，但都行色匆匆，极少喧哗。车站极大，有好几层，有近十条地铁和火车的进出站口。在日本旅游有一个好处，就是地名都有汉字标识。再加上前一天来探过路，还是很快买到了JR线车票。

第一次坐JR，有些兴奋，困意全无。见座位上基本已经坐满了人，男性占多数，中青年人为主，多数穿着风衣、大衣，有人打着领带，看上去像是公司职员。一半的人在读书看报，年轻点的人听着耳机，翻看着手机。车厢里很安静，有人闭目养神，还能听到有节律的鼾声。行车平稳，座椅舒适，沿途上车人多下车人少，心想可能多是去神户上班的吧。不禁感慨，老看到从通州每天早晨坐一号线地铁进城被挤成照片似的消息，在日本，工作生活也不轻松啊。在日本的老同学说他的孩子为了能上最好的私立高中，每天要做一个半小时的火车去学校，往返就是三小时。

神户

从JR线的神户三宫站下来，还不到7点。想着时间还早，也知道离医院不过四五里路，决定溜达过去。清晨的神户，虽然天气晴朗，但由于是海港城市，还是有些寒冷。街道十分清静，几乎没有开门的店铺，行人稀少，也看不到遛狗的人，偶尔有两三个穿着校服短裤的小学生嬉笑着走过。只有几辆货车在商店和饭馆的门口卸货。感觉十分奇怪，一个百万人口的城市，虽说不算大，但人都哪里去了？难道早饭都在家里吃吗？这和平日里七点时分的北京街头沸腾的生活景象完全不同。走到花隈站，看到了医院的广告牌，在牌子的指引下，走了几分钟，便见到了Kuma医院。Kuma医院位于神户市中央的花隈地区，所以也叫隈病院。隈病院位于一条小巷子里，是一座7层的外表很新的小楼，对面是医院四层的停车楼。

一看表， 还有足够时间吃早饭，便沿着花隈的街道找饭馆。走了几条街，好不容易才看到一家门脸很小的咖啡馆开着门，推门进去，只见十几张桌子的空间，散坐着四五位老人。有人看报，有人抽烟，虽然很不喜欢烟味，但只此一家馆子开着，也就将就了。挑了一个远离烟雾的桌子坐下，室内装修一般，但很干净整洁，和老板娘比比划划地点了鸡蛋、面包和咖啡，慢慢地吃着，味道一般，听着角落里飘来的日本小调，难得片刻轻松。

医院

看着到7:50了， 进到医院工作人员专用的大门，和门卫说明缘由，门卫拿出了早已备好印有我名字的胸牌，在登记簿上签了字，乘电梯上到7楼。刚出电梯，宫内教授正在那里等我。宫内教授还是隈病院的院长，应该七十左右，头发花白、身材匀称、穿着白衣、扎着领带，说话不紧不慢，典型的学院派。寒暄之后，宫内教授带我到访问者休息室，给了我一件崭新的白大衣，一个院内手机和这一周的手术排班表。告诉我可以根据自己的需要参观手术、门诊、查房等等。休息室里有3个沙发，2个衣柜，一个洗手池。在我之前， 今年还曾经有2组韩国的医生前来参观，我可能是来此参观的第一位中国医生。

我换上白衣后，宫内教授带我从上到下参观了一下医院的布局。隈病院是日本历史最悠久的甲状腺病院，至今已有82年历史，是一家私人医院。创始人和桥本医生是同学，后者发现和提出了淋巴细胞甲状腺炎（桥本氏病）的概念。现在的新楼是2006年翻建的。现代化的电子信息管理系统是这家病院的重要特点之一。7楼是院长、理事长、各科课长的办公室，以及图书馆和信息室。宫内教授特地推开信息室，我看到约有40平米大，20多台电脑，6、7个女职员在电脑前忙着。从侧楼梯达到6层，这里有手术室和会议室和小教室。手术室3间，5张手术床。一个小间20平米左右，放置1张床，另外2间大的，40多平米，每间里面有2个张床，手术室间的侧墙都有一个门。这种不同寻常的设计，宫内教授介绍到，一个巡回护士照管2台手术可以节约人力，麻醉师通过侧门可以很容易看到另一台手术的进程，以便安排后面接台手术。5楼是术后护理病房，12张床在一个很大房间里，中间有布帘隔断。所有当天手术的病人术后都推回到这个病房集中看护一天一夜，第二天早上再把他们送到4楼的单间病房里。宫内教授说这样的优点是护士较少走动就可以观察全部病人，而甲状腺手术术后出血的状况最易发生在术后第一个24小时内。日本和美国不同，住院费没有美国那样昂贵，1天就要一二千美元，所以很多美国医生都是让病人在手术当天或者第二天出院。而在隈病院，病人常是在48小时拔出引流管后再出院。

3楼是诊室。2楼是化验室、B超室、细胞室、病理室和放射科等检查科室。1楼是接诊大厅。我们走过2楼时，见到有三四个病人在等候抽血，1楼有十几位病人坐着等候。看病程序是我很感兴趣的。宫内教授告诉我，所有病人都是通过预约就诊的。新病人可以通过网上或者电话预约某个医生，老病人在就诊结束时由医生给他约好了下次复诊的日期。患者在就诊前几天，会接到医院的通知提醒，根据告知的就诊时间在一层接待大厅处报到后，接待员会根据患者当天要做的各项化验、检查输入看病的电子显示卡，显示卡如二张银行卡大小，有带子可以挂在脖子上，上面显示着患者的姓名和病历号，以及看病的程序，如第一步抽血，上有抽血的时间，快到时，卡片闪烁提示患者到抽血室去。如还做B超，则第二个步骤有B超的房间号和时间等等。宫内教授解释这样做的目的是不要让医院有广播通知的声音，让病人在有序安静的环境下从容就医。的确，我感到在Kuma医院里，仿佛像在一个图书馆里般的安静。所有检查都在当天做，并且出结果。包括甲状腺功能化验，抽血一个小时候就出结果了。

隈病院大楼的安保系统也是智能化。它的门禁系统会从大门上方扫描胸卡上的磁条信息。医院员工以外的人是无法从侧楼道进入手术室、病房等重要部门。

介绍完这几层楼后，快到八点半了，宫内教授带着我一路小跑到了6楼的小教室。八点半是隈病院的早会时间，相当于我们国内平时八点的交班会，但内容有所不同。教室里已经坐满了人，宫内教授让我坐在离他最近的一个座位上。这里参会的是全部十二个外科医生，麻醉科医生，护士长和各课课长，每个人都按顺序发言，说的是关于医院、病人、学术、管理等任何问题，交流意见，协调管理。没事没意见的给大家问个好，有事的多说几句，但也不超过二三分钟。最后恰好轮到我的座位，宫内教授让我做个自我介绍。我重点提了一下隈病院在国际甲状腺外科界的地位，表达了学习交流合作的愿望，还说到以往是读这里出的研究论文，希望这次能认识到论文的作者，比如看了不少伊藤的文章，还不知道伊藤长什么样。这时有人使劲地拍了一位30多岁的英俊男医生，大家笑了， 我猜那位被拍者就是伊藤了。早会在宫内教授的总结后结束了。我虽然没听懂什么，但这种形式的早会，让我在隈病院里第一次体会到日本人的合作精神。宫内教授的部分甲状腺微小癌可以用观察取代手术的观点就是在96年某一天这样的早会上提出来的设想，然后开始了临床研究。

手术

上午宫内教授出门诊，他把我交代给东山医生，带我去手术室参观手术。更衣时， 我问东山医生，通常几点上班，几点下班。他告诉我一般8点上班，9点开始门诊或者手术，手术按时结束就5-6点钟回家。这大大出乎我的意料，我见到的美国加拿大外科医生都是7点前到院，晚6点后离开的。我想这可能因为隈病院不是大学附属医院，另外手术9点开始的原因吧。而在美国，手术一般7点半前第一台就开始了，而大查房一般在早晨6点半开始。

二台手术同时开始， 我就跟着东山看他的手术。病人是一个70岁的老太太，甲状腺右叶有一个0.6cm的甲状腺癌，术前细针穿刺确诊了。东山是术者，伊藤是助手，就二个医生和器械护士。手术方式是右叶甲状腺切除加右侧中央区淋巴结清扫。

快到中午，东山医生带我到医院餐厅吃饭。餐厅在7楼上的加层，所有员工吃的是统一的份饭，米饭，蔬菜，酱汤。恰遇宫内教授也在吃饭，他把我介绍给同桌吃饭的内科主任，后者原是大阪大学附属医院内分泌科教授，65岁退休后被聘到隈病院工作。饭后和宫内教授一起来到手术室，下午他有3个手术。

第1个是原发性甲状旁腺机能亢进，甲状旁腺瘤。男性，44岁。查体发现血钙高，10.3mg/dl, PTH75，虽没有症状，B超定位左下旁腺增大，MIBI显像不能明确旁腺瘤位置，但SPECT/CT发现左下旁腺瘤。术前定位准确。术者为中山医生，30岁左右的女大夫，刚刚从耳鼻喉科总住院毕业，应聘到隈病院不到1年，宫内教授做其助手。他告诉我年轻医生需要培养。手术为左下旁腺瘤切除。我问既然病人没有症状，旁腺瘤也很小，一定要手术吗？宫内教授认为手术后病人的一些不典型的症状，如疲乏，神经精神症状会减轻。

第2个病人是54岁的女性，甲状腺乳头状癌，0.9cm，微小癌，因为癌离气管很近，宫内教授说这不符合保守观察的条件，故建议病人手术。方式是右叶甲状腺加右中央区淋巴结清扫。

第3个是个50岁的女病人，右甲状腺乳头状癌，2.5cm大小，左叶有结节，右侧淋巴结肿大，但细针穿刺未能证实淋巴结有癌转移，且淋巴结穿刺液Tg（甲状腺球蛋白）检测阴性。手术方式为甲状腺全切除加右中央区淋巴结清扫。

待第3个手术做完，已经是晚上6点多了，告别了宫内教授，踏上返回大阪的火车。

我在2天里连续观察隈病院的7台手术，发现他们的主要特点是：

1 不同医生做甲状腺手术技术基本一致。手术干净讲究。这一点和我在北美大学医院里看到的情况一致。这与严格的专业训练有关。在北美，内分泌外科医生必须在普外总住院毕业后，继续在几十个著名的医学中心的内分泌外科专门训练1-2年，也叫fellow训练，才能在大学医院里找到位置。国内还没有类似的培训体制，在一间医院，几个医生之间甲状腺手术方法都有区别。我把这一点感受和宫内教授谈了，他告诉我，在他93年来到这家医院做院长的时候，十多个手术医生，手术方法也有很大不同。他把美国的方法移植过来，把他的手术方法作为标准让大家执行，因为方法标准合理，很快被大家接受，后来他又把医生们两两组合，互作主刀和助手，互相磨合，再换组合，继续适应，取长补短，逐渐趋同，形成现在的标准手术模式。同年资的医生同台手术，互为助手，取长补短磨合，没有团队合作的精神真的是很难的。这是我在隈病院第二次体会到日本人合作的精神。

2 局限于一叶的甲状腺癌，低危病人，做病变侧腺叶连同同侧中央区淋巴结整体一并切除，不送术中冰冻。这得益于每个病例都有术前细针穿刺，确诊为癌后再手术。我们国内的多数医院，术前没有做穿刺的病人还占多数，必须把有肿瘤的腺叶切除送冰冻，诊断为癌后，再做淋巴结清扫。因此是分开进行的。还是应该在大力推广术前细针穿刺。

3 由于中央区淋巴结清扫，下旁腺通常很难保留，常规做旁腺的自体移植。这和国内华西医院的朱精强教授的观点一致。

4 如双侧病变，做甲状腺全切除时，是把两侧腺体整块连同有癌侧中央区淋巴结一并切除。

5 没有颈侧淋巴结癌转移的证据，不做预防性侧方淋巴结清扫。 在我观察的5例甲癌手术里，没有1例进行了侧方淋巴结清扫术。

6 常规术中应用神经监护仪，特别注意喉上神经外侧支（EBSLN）的探查和保护。因为EBSLN损伤常常被忽视，其损伤可以导致病人发高调音受损，国际上从去年出了（EBSLN）的监护的指南。我回国后已经把这项技术应用在手术中。

7 手术切口比通常我们用的切口高1-2cm，这对保护上极的喉上神经外侧支尤其有帮助。

8 寻找喉返神经时，常规用宫内教授发明的最下途径法，神经位置固定，找寻时间短。

9 为病人节省费用。手术中用精细直角钳分离每个血管，丝线结扎，尤其是上极血管逐一结扎。全部手术结扎近百次。不用超声刀等能量平台。问其原因，回答超声刀费用太贵。出乎我的意料，我原一直以为日本是全民医保，病人可以在全国范围内挑医生手术，费用全报。但是宫内教授告诉我整个治疗费用的20%是要由病人自掏腰包的。

10 隈病院每年做2300例甲状腺手术，80%为甲状腺癌，是日本治疗甲癌病例数最多的中心，并都由细针穿刺明确诊断。

11 隈病院每年做130例甲状旁腺瘤切除，也是日本病例数最多的中心。

查房

任何注重学术的中心，多学科查房讨论都是必不可少的一项工作。每个周二上午8点在6楼会议室举办隈病院的临床病理讨论会。由外科医生每个人挑选自己治疗的有教学意义的病例，拿来全科讨论，每次2-3个。主治医生报告病例。由于隈病院的信息管理系统非常完备，医生在电脑上可以直接把病例的治疗过程，包括住院和门诊记录，随时调出来投影到屏幕上，B超、细针穿刺和术后病理切片的照片也都很容易调出图像。

这一天共讨论了3个病例。第1个是35岁女性，滤泡型乳头状癌伴多发颈部淋巴结转移；第2个是85岁女性，在切除的甲状腺内偶然发现了甲状旁腺瘤。术前没有诊断出来，再回顾术前B超，发现把旁腺瘤认为是甲状腺内的一个结节了，由于隈病院保留了每个病人的血样标本，再复查病人的甲状旁腺素水平，发现的确增高（资料保存得完整令人惊叹！）；第3个病例是女性70岁，是一个罕见的粘膜表皮样低分化甲状腺癌。讨论病例的质量比较高，其中后2个病例都可以写成个案发表的。隈病院的学术成就是很高的，至今共已经发表了800多篇甲状腺论文，在宫内教授当院长的17年里发表了400余篇。

看病

周二上午又是宫内教授的门诊日， 我很感兴趣，便随他一起来到诊室。他告诉我，每个上午3小时要看40个病人，其中90%是老病人来复查，10%是新病人，需要到这里来做手术。我很奇怪，我一个上午最多看30个病人，4小时，平均1个病人8分钟。那他平均每个病人4分钟，他的病人会不会也像国内似的嫌看病时间短，而有意见呢？带着疑问， 我坐在诊室里观察。

诊室不大，10平米左右，有个医生工作台，旁边有一台复印/打印机。宫内教授坐在电脑桌前，有一个护士全程做助手。护士先请进了第一个病人，然后站在教授身后。病人是一个桥本氏病患者，吃着优甲乐，每年来检查一次，早晨来时抽了血， 宫内教授从电脑里查看了她的甲状腺功能化验结果，告诉她结果正常，然后，摸了摸她的甲状腺，并用游标卡尺测量了甲状腺的大小（早就听说日本医生测量肿块大小时用游标卡尺，这次亲见，还是被震了一下，严谨反映在每一个细节上。宫内教授介绍说日本现代医学主要是从德国学习来的，严谨的风格也是从德国学的？），并记录在电脑病历里，边写嘴里还不停地解释注意事项什么的，然后打印出今天的看病记录，由护士交给病人后，把病人送出诊室，然后请进来第二位病人。

看第一个病人花了3分钟。第二个病人是甲状腺癌，甲状腺全切后9个月，术后复查。早晨抽血甲功显示Tg <0.5, TSH 0.8, 宫内教授一边向病人解释着当日的化验和B超结果，一边检查了颈部，然后嘱咐病人接着服用优甲乐，每天112.5ug。看病过程5分钟。从9点10分到10点50， 共看了18个病人，平均每人5分钟。3个新病人需要手术，15个复查病人，其中7个甲癌复查（包括1个没做手术在观察着的甲状腺微小癌，已经观察了5年，甲状腺癌从开始的0.8cm到这次的0.5cm，宫内教授告诉我不止1例病人在观察过程中肿瘤在变小），4个甲状腺结节复查，2个甲状腺炎复查，1个原发性甲状旁腺功能亢进。整个看病过程我感觉：

1 宫内教授一直在不停地解释。虽然只有4-5分钟，病人的叙述和提问约1分多钟，医生的回答解释在3分钟左右，检查和电脑记录不到1分钟。这和国内病人最有意见的“有的医生不爱回答问题”有非常明显的不同。

2 出于对医生权威性的尊重，慕名而来的病人没有太多的重复问题。

3 一半以上的是老病人，对疾病比较了解，不必问太多，也节省时间。

4 电子信息记录完整，医生可以很容易从电脑里调阅以往的治疗记录，比如查看Tg的动态变化非常方便省时。

5 诊室护士协助一些非医疗的事务性工作。比如新病人需要做B超下细针穿刺，医生交代后，护士打印好检查单，让病人签字后，带病人去登记台，约好当日的检查。

6 新病人需要手术的， 当时根据医生的手术时间表约好手术日期，比如当天的病人约的手术日期是5月20。此前的手术日已经约满了病人。虽然等待时间长了点，但病人还是很高兴能知道一个确切的日子， 这样可以安排工作和休假计划。宫内教授说在日本很少有医院能做到告诉病人确切的手术日期。多数和我们国内一样，等待某天有床被通知住院。

2天的参观很快就结束了，亲见了国际级大师的工作，亲见了Kuma医院的高水平医疗科研管理工作。希望宫内教授来京的讲学能让更多中国医生受益，从而有更多的病人受益。

后记：此文是我2014年3月举办北京国际甲状腺外科论坛时，准备邀请宫内教授来演讲，先期去他工作的KUMA医院访问的见闻体会。当时发表在好大夫网我的个人网页上。国庆期间，重读此文，觉得作为科普，仍有意义，仅做个别文字润色，发于头条。

宫内教授是国际上最早提出低危甲状腺微小癌可以动态观察理念的学者。我是在2012年在长春吉林大学第一医院陈光教授主办的国际内分泌外科培训班上第一次听到这个观点，当时也很诧异。至今，已经3次邀请宫内教授来京开会讲学介绍经验。2015年，低危微小癌可以动态观察写进了ATA（美国甲状腺学会）指南，我们国家也有了类似的建议。后宫内教授还在国内多次交流，更多的医生了解了动态观察的理念，并有部分人应用在临床实践和临床研究中。他去年还告诉我美国新版的最权威的“甲状腺与甲状旁腺外科”一书已经出版，特邀他写了一章“甲状腺微小癌的动态观察”。精准治疗也应该应用在甲状腺癌的治疗上。

附图是2016年本文作者与宫内教授合影于我院。