老年人慢性便秘的那些事

随着生活节奏的加快、生活水平的提高和饮食结构的改变，慢性便秘的患病率日益增加。我国慢性便秘患病率随年龄增长而不断升高。便秘对老年人危害尤其大，除严重影响生活质量外，还在结肠癌、肝性脑病、痴呆等疾病的发生中有重要作用，严重便秘在急性心肌梗死、脑血管意外时有导致生命危险的可能性。

根据了解，60岁及以上老年人群慢性便秘患病率为15%～20%，70岁以上为23%，80岁以上可达38%，在接受长期照护的老年人中甚至高达80%。随着年龄的增长，结肠肌间神经元总数、胆碱能神经元、神经胶质细胞数目减少，神经元退行性改变。同时，结肠各段起搏细胞数量随着年龄增加而减少，结肠传输减慢，缺乏便意，诱发慢传输型便秘。部分老年患者肛门直肠感觉功能受损，伴有直肠推进力不足、内脏下垂、盆底下降等肛门括约肌松弛障碍，诱发排便障碍型便秘。另外，精神心理压力、纤维素及水分摄入不足、活动量下降、合并多种慢性疾病、长期服用某些药物（如铁剂 、钙剂、钙离子拮抗剂、利尿药、镇痛药等 ）、结肠恶性肿瘤等均可导致便秘。

老年人慢性便秘的临床表现有以下方面。患者每周排便次数不超过3次，排便较困难，可有直肠肛门堵塞感、排便不尽感、排便时间延长，排出的粪便干结，可呈羊粪状、硬块状等。患者有时有左下腹胀痛感，往往会伴有痔疮，部分患者还可出现中上腹饱胀、恶心、嗳气等胃的功能不良症状。多数患者体征不明显，部分患者在左下腹可扪及痉挛收缩的肠管或充满粪团的肠管。结肠恶性肿瘤引起的便秘患者可触及腹部肿块。

长期慢性便秘对老年人有很大危害。首先，长期慢性便秘可引起肠梗阻、大肠癌、结肠憩室、脱肛、痔疮等。慢性便秘者长期服用泻剂，如番泻叶、大黄等，可导致结肠黑变病。结肠黑变病可能与结肠癌有关。其次，慢性便秘常常影响老年人的身心健康。持续顽固的便秘给老年人带来食欲不振、疲乏、头晕、头痛、精神萎靡、烦躁不安、失眠等痛苦，有的老人因为长期服用刺激性泻药，使其后期服用时难以奏效，不得不靠灌肠来排便，使他们更加的苦不堪言、焦虑不安。然后，慢性便秘可增加女性患者患乳腺癌的危险性。最后，严重便秘老年患者，排便时费力，加重了心脏负担，同时血压升高，容易并发心律失常、心肌梗塞、猝死、脑出血等意外情况。因此，对于存在心脑疾病老年患者，应保持大便通畅。

对有便秘症状的老年患者，应详细询问病史，做全面的体格检查（包括直肠指检），如果患者出现便血或者粪便隐血阳性、贫血、不明原因体重下降、腹痛、腹部肿块等征象，需要做肠镜、相关血生化、腹部影像学检查等排除器质性病变。经检查和评估排除器质性和药物性便秘的患者，必要时可进行结肠传输试验、肛管直肠测压、球囊逼出试验等肛门直肠功能检查，评估便秘类型。根据患者的病史、临床表现和辅助检查的结果，一般不难诊断。

调整生活习惯可以改善或缓解便秘症状，比如：①培养定时排便习惯，每天晨起或三餐后如厕，每次如厕5~10分钟即可（有无排便均可）。②排便体位：对于不能蹲位排便的老人，可选择坐位排便时双脚下放置小板凳、双脚踩在小板凳上。③对于能饮水的老人尽量多喝水（1.5~2 L/天）、多食膳食纤维（20~35g/d），尽量多食杂粮果蔬。④适度运动、增加腹部按摩等。

如果经调整生活习惯仍无法改善的老年便秘患者，需要采用以下治疗方法。

第一，需要治疗诱发便秘的原发病，由药物引发的便秘予以调整用药或停药。

第二，可以使用通便药物治疗，常用的通便药物有以下几种。

（1）容积性泻药：容积型泻药特别适用于因进食量少、进食粗纤维不足的老年人引起的便秘。容积性泻药包括可溶性膳食纤维（如聚卡波非钙）和不溶性膳食纤维（如麦麸等），可使粪便膨松柔软易于排出，在消化道不吸收，长期使用安全。该药适用于轻至中度便秘的患者。

（2）渗透性泻药：渗透性泻剂可在肠内形成高渗状态，吸收水分，刺激肠道蠕动。常用的渗透性泻药有聚乙二醇和乳果糖，一般比较安全。该药适用于轻至中度便秘患者。

（3）刺激性泻药：刺激性泻药作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌。常用的刺激性泻药包括比沙可啶、蒽醌类药物，这类泻药起效快，但长期应用会导致结肠肌无力、药物依赖和大便失禁。对严重便秘的老年患者，可间断按需服用刺激性泻药，避免长期应用或滥用。

（4）促动力药：该类药增加肠道动力，缩短结肠传输时间，促进排便。常用的促动力药包括莫沙必利、普芦卡必利、维斯曲格。便秘老人可在医生指导下选用促动力药治疗，充分评估安全性。

（5）促分泌药：该类药促进肠液分泌，促进排便，代表药物有利那洛肽、鲁比前列酮。适用于中重度便秘，最好是按需间断用药。

第三，可联合应用微生态制剂：微生态制剂可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可作为老年人慢性便秘的辅助治疗。第四，对于心理异常的患者，积极给予心理疏导或药物治疗以及足够的社会支持。第五，对于诊断排便障碍型便秘(功能性出口梗阻型便秘)的老年患者可以予生物反馈治疗。其通过反复训练患者排便时腹肌、盆底肌和肛门括约肌的适时舒张和收缩，消除两者在排便过程中的矛盾运动，促进排便。第六，对于规范的非手术治疗无效的顽固性重度便秘患者可考虑采取手术治疗。

老年人药物治疗时还需注意以下问题。

一，需要按梯度用药，依次为容积性泻药、渗透性泻药、促分泌药、刺激性泻药，在此基础上，酌情联合用药：如慢传输便秘患者可加用促动力药物，出口梗阻便秘以及粪便干结、粪便嵌塞者加用或首用灌肠剂或栓剂等。二，对轻度和中度慢性便秘患者，尤其合并高血压、心肾功能不全及衰弱多病的老年患者，应慎用含镁、磷酸、钠、钾等的渗透性泻盐，宜选用温和、安全的泻药（如容积性泻药），一种药物疗效不佳时，在医生指导下可联合应用通便药。

三，对体弱多病的老年便秘患者，提高药物疗效的措施还有：适当延长服药的疗程，建议药物起效后巩固治疗2~4周，然后逐渐减量、停用；特别对难治性老年便秘患者，维持用药和减量过程更要延长，不管怎么用药或者减量，均以患者能维持每周3次以上自发排便为目的；对停药确有困难的老年便秘患者，尽量选择安全性好的药物、联合间断按需治疗。

总之，对老年人慢性便秘的治疗，生活方式的调整是基础，不仅需要遵循指南/共识的原则，还要考虑老年人体弱多病用药多的特殊性，泻药的选择要兼顾疗效和安全性，尽量减少不良反应。爱老敬老，请从关心和保护老年人肠道健康开始。