三年前急性痛风发作，他来止痛却要医生不用止痛药

再见到张先生时，他显得比上次拘谨了很多。他看着我，也不说话。

上次他从绵阳过来看病，可不是这样的情绪。第一次见到他时已经是三年前，张先生坐在诊室里，抬起自己的双脚：“刘医生是吧？给我止痛就好，关节不疼也就没事了。”

痛风急性发作，关节受累部位出现红肿热痛的情况

我从椅子上站起来，正要蹲在他身前，检查他的双脚急性痛风性关节炎发作情况。他又说了：“您就别费这个神了。我知道，痛风是治不好的病。您也别在我面前讲那些降尿酸的大道理，我坚持不下去。”

我感觉得到，张先生是痛风的老病号，估计以前也进行过降尿酸治疗，只是没有坚持下去。遇到他这样的病人，我通常是以退为进，先按照他的想法来吧。于是坐回椅子上，拿出处方笺正要给他开药。他忽然制止了我：“刘医生，止痛药就别开了。不是有副作用吗？您这里有没有别的方法，不用药就能把疼止住。”

我忽然隐隐有种错觉，那就是张先生是故意来找茬的。虽然不用口服止痛药止痛也可以做到。但是我连他的痛风急性发作的情况还不了解，贸贸然给他采用其他治疗，未免有些唐突和不遵循循证医学。

痛风发作机制模型图

我问他：“张先生，您以前急性痛风，用过外用软膏吗？我这里有几种方法，一个是外用止痛药外敷；一个是关节内注射糖皮质激素，一个是局部超声电导，还有一个是咱们中医科的针灸。您觉得哪种方法您可以接受。”

按理来说，医生的治疗方案拿出来，也需要患者能够接受。我当时并没有觉得有问题，事后想想，还是有些迁就他。张先生把“关节内注射糖皮质激素”这种方法剔除：“其他三种都试一试吧。”

在治疗室医生的帮助下，张先生止痛完毕，也没来诊室，直接就离开了医院。

急性痛风期三种主要消炎镇痛药物治疗的作用机制

三年后长出痛风结节，他对我说悔不该当初

大约对于张先生而言，痛风发作并不是一件大事。尿酸高或者痛风发作频繁，次数多了，也就习惯了。就像三年前在做关节局部治疗时，他说的一样：“痛风又不是绝症，只是慢性病，没事。”

痛风性关节炎，很少能让人进入到绝望的境地。有些人也不会经常急性痛风发作；也有可能不会出现尿路结石或痛风肾；幸运的也可能不会有肥胖症、高脂血症、高血压、动脉硬化等代谢性疾病伴发而生。疼，不少人忍得住，这也大概是他们不愿意就医的原因之一。

可是像张先生一样，三年后长出痛风石，双手关节大大小小的疙瘩冒出来，又有几个人能忍受呢？

张先生双手部位多处关节出现痛风石

痛风石，又名痛风结节，是痛风长期血尿酸显著升高未受到有效控制的结果，也是进入慢性痛风性关节炎的典型表现之一。通常而言，有30%左右未规律治疗的痛风患者在5年内可以形成痛风石；多发生在痛风诊断的5~10年间。

痛风石是关节内沉积大量尿酸钠晶体导致的，固体尿酸盐积聚伴周围结缔组织的慢性炎症性且通常呈破坏性的改变。痛风石常见在受累关节、软骨、滑囊、肌腱、韧带、软组织等，表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，其可造成关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等。

慢性痛风性关节炎期出现明显痛风石、关节畸形或其它并发症

长出痛风石无所谓吗？并不是这样。像张先生这样，长出痛风石后才紧张，并不是因为痛风石影响外观，而是他出现了不完全间歇期的慢性多关节痛风，也就是说炎症一直出现，发作频率随着时间的增加而增加，而且是多关节的，症状严重，持续时间长，缓解却缓慢。

长出痛风石的张先生这次开始服软。他对我说：“刘医生，您说该怎么治，我就怎么治。我悔不该当初自以为知道点关于痛风的事，就不让您帮我治。这次，我完全听您的。”

现在完全听我的？是不是有些亡羊补牢呢？X线检查他的双手出现骨质溶解和钙化现象；超声检查发现痛风石并不仅仅在皮下，已经侵入骨内；血尿酸检查他的血尿酸已经在800μmol/L以上。

对张先生的痛风石治疗，并没有太大的难度。但是即使采用手术取出痛风石后，他如果不保持良好的生活习惯和长期坚持降尿酸治疗，也许痛风石还会再次形成。我担心的是，他以后会得意忘形、故态复萌。

关节镜下尿酸盐结晶沉积

做好十件事情治痛风，阻止尿酸盐结晶沉积成痛风石

虽然并不是每一位痛风患者都会长出痛风石，但是在没有采用药物、生活习惯调整等规范降尿酸治疗之前，70%的痛风患者有痛风石的沉积。也有一些痛风患者，采用药物降尿酸，但是常常自行中断治疗，导致痛风石出现。这并不能怪医生，因为医生一直强调的是，规范治疗，坚持治疗，持续治疗。

同样是高尿酸血症引起的痛风，如果有些痛风患者依从性较强，相信自己主诊医生的诊疗方案并遵照执行，长出痛风石的几率低于5%。那么，患上痛风预防长出痛风石，该怎么做呢？刘医生希望您能做好这十件事，阻止尿酸盐结晶沉积成痛风石。

围绕单钠尿酸盐（MSU）晶体中心核的痛风石细胞模型

• 第一件事，急性痛风发作及时止痛：我们都知道，急性痛风性关节炎期，关节液中有特异性尿酸盐结晶，这导致了突然发作的关节肿痛。急性期及时消炎止痛，有利于阻止巨噬细胞或中性粒细胞试图吞噬尿酸盐结晶，从而避免尿酸盐结晶被白细胞包裹形成痛风石核，避免容易形成痛风石的环境。急性痛风性关节炎发作期间主要采用口服秋水仙碱、非甾体消炎药以及糖皮质激素，或者联合治疗，通常在发病之初的24小时内开始治疗。

影响急性痛风消炎止痛药物选择的主要因素

• 第二件事，规范降尿酸直至达标：血尿酸高于420μmol/L这个浓度，就增加尿酸盐结晶且沉积的风险；而血尿酸在360μmol/L以下，尿酸盐结晶就不容易沉积。因此积极控制血尿酸，积极避免和控制各种痛风发作的诱因，就能避免痛风石的形成。当痛风初次急性发作后，就应该及早开展降尿酸治疗，可以降低后期慢性肾脏损伤的风险和提高患者对降尿酸治疗的依从性，有利于痛风石的预防和治疗。降尿酸治疗的目标是预防急性痛风发作、预防痛风石的产生、促进痛风石的溶解以及预防慢性痛风性关节炎的出现。因此，需要将血尿酸保持在360μmol/L以下，维持达标也是调整降尿酸药物的剂量和种类的根本目的。

对于痛风患者降尿酸治疗的目标和达标目标

• 第三件事，清理关节尿酸盐结晶：当关节处尤其是滑膜、软骨、肌腱等组织存在有尿酸盐结晶沉积，需要长时间的降尿酸治疗才能溶解尿酸盐晶体。如果出现尿酸盐结晶导致的机械性损伤、关节功能故障等情况，就需要通过针刀镜或关节镜对肌肉骨骼系统内沉积的尿酸盐结晶进行清理，一般来说是清除人体关节组织的晶体和关节内游离的尿酸盐结晶。通常这里的尿酸盐结晶“储存库”被清理后，血尿酸也相对下降较快。

针刀镜相关影像系统、手术器械和刨削系统

• 第四件事，养成正确的饮食习惯：嘌呤代谢障碍常常是痛风石患者体内尿酸和尿酸盐结晶的来源，而嘌呤代谢障碍的一部分原因，还是在于通过食物进入人体内的嘌呤。高尿酸血症要养成正确的饮食习惯，避免暴饮暴食、避免进食过量、避免饥一顿饱一顿。同时要保持每一顿饮食都七分饱和低热量，限制高嘌呤食物、高盐食物、高脂肪食物、高果糖食物及饮料的摄入，避免啤酒、白酒和黄酒的摄入；尤其一边吃高嘌呤饮食、一边喝酒对身体更不好；同时也要注意不能营养不良，均衡摄入碳水化合物、蛋白质、脂肪和维生素、矿物质以及膳食纤维。

饮食生活上，以蔬菜水果为主，同时讲究营养均衡

• 第五件事，养成健康的生活习惯：生活习惯的调整包括饮食习惯，也包括其他相关的习惯，健康的生活习惯有利于尿酸降低，也可以避免急性痛风性关节炎反复发作。主要包括避免昼夜颠倒，不要让自己过于劳累；年轻人要避免长期熬夜或加班；保持每周3~5次步行、快步走、游泳、慢骑自行车、慢跑等适当的有氧运动；避免久坐久站，让身体不过度放松也不过度劳累；注意保暖，夏天吹空调或者冬天在户外都要注意保护好四肢容易温度变低的关节。

养成健康的生活习惯，避免熬夜或者让自己过于劳累与放纵

• 第六件事，适当增加每日饮水量：尿酸高的原因之一是排泄少，促进尿酸排泄的方法除了药物降尿酸，还包括多喝水。每天保证2500ml以上的饮水量，让尿量保持在2000ml以上。不要等到口渴才喝，如果有出汗，也要及时补充水分，避免尿酸浓缩；多喝水不是喝碳酸饮料或者是酒水，而是喝白开水。

喝酒不如多喝水，促进尿酸随尿液排泄

• 第七件事，保护肾脏不被破坏：肾结石的形成与尿液中尿酸浓度及尿液的 pH 值有关，酸性尿及尿中尿酸浓度升高是尿酸性肾结石的主要危险因素。尿酸盐结晶在酸性环境下易于析出，长期沉积于肾脏形成肾结石，沉积于关节周围或皮下形成痛风石，研究显示肾结石是痛风石的危险因素，可能与两者有着相似的发病基础有关。保护肾脏包括合理使用降尿酸药物和消炎镇痛药物，避免药物长期使用对肾脏造成的损伤；严格控制血压、蛋白尿等；少吃盐、多喝水、低脂和适量蛋白饮食等。

对肾脏而言，不伤害就是最好的“保肾”措施。

• 第八件事，避免其他代谢综合征：肥胖增加血尿酸水平，可能是痛风石的保护因素，肥胖患者机体内的细胞免疫与体液免疫都与正常人有区别；同时，高尿酸血症在高血压、心血管疾病、脂肪代谢、胰岛素和葡萄糖调节失调以及肝脏疾病的发病中发挥作用，代谢综合征各组分也在痛风的发生发展中发挥着不同的作用。减肥也是健康生活，合理减肥，每周减0.5~1.0公斤，让体重能低于理想体重的10%以上。低于理想体重的10%以上；避免高血压、高血脂、高血糖等代谢性疾病的出现，让尿酸降下来的时候，身体其他异常指标也降下来。

肥胖增加血尿酸水平，肥胖患者高尿酸血症发病率增高。

• 第九件事，让日常生活舒心减压：不少痛风患者急性发作，是因为压力过大。压力是许多生活方式疾病的危险因素，也是痛风发作的诱因，这与人在紧张时整体代谢状态有关。当捕捉到压力的信号后，就要学会让身体和心灵都得到休息，通过兴趣、运动等放松身心的活动，或者是通过读书、散步、与动物相处、看电影、听音乐等来释放压力和转化心情。

学会转换心情，营造快乐的时间，释放压力

• 第十件事，学会树立目标做好自我管理：高尿酸血症及痛风的治疗目标就是要将尿酸值控制在合理的范围内。作为慢性疾病，管理一定要重视连续性。要学会定期复查，在医生指导下检测尿酸控制情况，了解药物是否有不良反应，了解肝肾功能是否受到影响，判断治疗效果。当然，医生对您的降尿酸治疗只是指导，而关键还是要靠自己，执行好治疗计划和生活方式的调整，是避免痛风出现痛风石的关键。

痛风患者要学会自己制定治疗计划和健康管理计划

高尿酸血症及痛风的治疗，需要持续一生。哪怕有一天您符合了达标治疗的要求，停止了降尿酸药物的治疗，生活方式的改善也不能停歇。所以比起医生的治疗方法和降尿酸治疗外，生活方式的改善更全面和持久。

在进行痛风治疗前，您做好准备了吗？千万不要像张先生一样，出现痛风石才开始降尿酸。