接《如何应对重症狼疮（上）》

四，急进性肾小球肾炎

狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)是常见并发症。而其中，急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)是更为严重的临床综合征。

RPGN的临床特征：水肿、肉眼血尿、尿量减少、高血压、大量蛋白尿。肾脏病理提示新月体的广泛形成，即肾小囊腔毛细血管外增生。

不过，单纯狼疮引发的RPGN的治疗并无特殊。除激素、羟氯喹，主要的免疫抑制剂有两个选择：①基于环磷酰胺的初始诱导治疗；②基于吗替麦考酚酯的初始诱导治疗。

然而，如果狼疮肾炎病人同时有ANCA阳性呢？甚至有抗GBM抗体呢？

目前的主流观点认为，抗GBM病需要联合使用血浆置换+免疫抑制治疗。因此，狼疮病人如同时存在抗GBM抗体则应毫不犹豫联合血浆置换。但对于共存ANCA阳性病人，尚不肯定是否需要联合血浆置换。

另外，一些新的治疗药物也在研讨中。比如，C5a受体抑制剂avacopan。虽然目前的研究主要是针对ANCA血管炎的病人。但笔者看好该药在SLE的应用。

抗GBM病的肾脏活检，参考4

五，狼疮病人的血液学并发症

系统性红斑狼疮在血液方面有多种多样表现。其中较为突出的重症表现有：

• 自身免疫性溶血性贫血
• 纯红细胞再生障碍性贫血
• 血栓性微血管病（TTP/HUS）
• 灾难性抗磷脂综合征
• 噬血细胞性淋巴组织细胞增生症/巨噬细胞活化综合征

1，自身免疫性溶血性贫血

多大10%的SLE病人有自身免疫性溶血性贫血。值得注意的是，除了贫血引发的乏力、心悸、劳力性呼吸性困难外，很多溶血病人还常有胸背痛。溶血诊断的要点是乳酸脱氢酶的增高、结合珠蛋白下降、网织红细胞计数升高。治疗上除激素外，还可以考虑联合利妥昔单抗。详细讨论可参看《自身免疫性溶血知多少？》

2，纯红细胞再生障碍性贫血

SLE病人可以有获得性纯红细胞再生障碍性贫血。诊断时应注意跟并发细小病毒B19感染鉴别。这两者的治疗有相当的不同。前者主要是激素和免疫抑制剂；而后者主要依靠人血免疫球蛋白冲击。值得注意的是，SLE病人并发细小病毒B19感染是不少见的。

3，血栓性微血管病

血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)是SLE病人的危重并发症。TMA包括：①血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)、②溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)

TTP病人的核心机制是ADAMTS13活性下降；而HUS的核心机制是补体异常。这两者存在共同的特征，即微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia, MAHA)。而HUS还并存严重的急性肾损伤。

在治疗上，TTP需要积极的血浆置换、利妥昔单抗治疗，以及caplacizumab；而HUS治疗的要点是依库珠单抗。详细讨论可以参考《系统性红斑狼疮的严重并发症：血栓性微血管病（下）》

4，灾难性抗磷脂综合征

灾难性抗磷脂综合征是一种罕见并发症。其核心临床表现是一周内3个或更多器官新发血栓形成。除了用肝素抗凝外，血浆置换、人血免疫球蛋白冲击是重要治疗手段。

5，噬血细胞性淋巴组织细胞增生症

SLE病人也可并发噬血细胞性淋巴组织细胞增生症/巨噬细胞活化综合征（HLH/MAS）。当病人有发热、血细胞减少、肝功能异常和神经系统症状等特征时，就应该怀疑HLH；必须提醒的是，噬血现象并不是HLH所必须的。详细讨论可以参考《危险的噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（ 下 ）》

SLE有多个血液系的严重并发症

六，并发感染

SLE病人容易并发感染。相当多的SLE病人没有死于SLE本身，而是死于感染并发症。

很多医生认为是激素、免疫抑制治疗增加了SLE病人罹患感染性疾病的风险。但实际上，SLE疾病本身就可能有易感染倾向。这点可能跟SLE病人的补体缺陷等有关。

很多SLE病人出现发热、乏力等症状时，并不是SLE疾病复发反弹，而是并发感染。有时，狼疮复发反弹跟感染并存。这让疾病诊疗的复杂性大大增加。

要减少这种复杂挑战，就需要做好预防感染的措施。鼓励病人接种疫苗，强化锻炼，保证营养是非常有意义的。

不少医生对病人接种疫苗有顾虑。但是，已有的研究证实，尽管激素、免疫抑制治疗让病人对疫苗的反应不佳。但目前没有看到疫苗增加病人的疾病活动风险。实际上，强免疫抑制治疗的病人，可能需要更多剂疫苗来提高疫苗的保护效果。

除了预防感染外，医生及早发现感染的苗头也很重要。结核复燃、真菌感染，病毒感染（或复燃）都有相应的临床特征。风湿科医生需要相当的感染病学知识。只有这样才能应对复杂、危重症狼疮病人的诊疗。

参考资料：

1. Dubois’ Lupus Erythematosus and Related Syndromes（第 9 版）

2. Systemic Lupus Erythematosus：Basic, Applied and Clinical Aspects（第2 版）

3，UpTodate临床顾问

4，Comprehensive Clinical Nephrology（第6版）