医保即将迎来天翻地覆的巨大变化，

李逵直接变成了张飞，对老百姓影响巨大！

具体包括三点：

1、门诊进医保，小病去医院也能报销了。

2、医保个人账户钱少了。

3、家庭成员可以一起用个人账户，但个人账户使用范围更加规范了。

于2021年，4月7日召开的国务院常务会议，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。

总的来说这次医改是为了让医保资金的利用更为高效，

但对于这项政策，大家能认真解读的很少，

因此对社会造成了很大对误解。

其实，2020年的8月26日，国家医保局网上挂出“医保改革”（征求意见稿）。

公子仔细把征求意见稿读了几遍，再结合了这次《关于确定建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的措施》

终于捋清了这次医改到底改了什么，对我们的影响又是什么！

1、门诊进医保

（标蓝部分为最新改革）

本次改革最大的变化是“门诊进医保”。

从前大家身体有不舒服的地方，去医院挂个号，这里抽血那里拍片，一顿化验检查下来，

分分钟几百上千块钱没了。

很多人觉得自己也没啥大毛病就掏这么多钱，很心疼，但现在这个担心没有了，门诊也能报销了。

过去这些不得不做的检查化验只能自己掏钱，以后也可以享受医保报销了。

虽然之前部分一线城市早就已经实现门诊报销了，但全国绝大部分城市的医保除了一些重大的器官移植类手术外，基本只能报销住院部分。

这个新规下来，对大家无疑是个好消息。

根据新的规定：

门诊报销先从门诊慢性病入手，比如高血压、糖尿病等，

等资金充沛起来，再覆盖一些高发病和常见病，也就是感冒发烧这些以后才能报销。

门诊报销比例至少50%，退休人员比例会更高一些，随着资金的充沛，报销比例还会上涨。

很多老年人个人账户余额少，收入少，但是有高血压、糖尿病，拿药负担重，

这次门诊进医保，优先报销这些病，实乃惠及民生的一大举措。

但与此同时，

扩大报销范围的同时，也增大了医保基金的支付压力，

这多花的钱，是以我们的个人账户为代价的。

2、医保个人账户钱少了

这就要说到医改的第二大变化，

把个人账户里面原来企业交的那30%拿出来，

进入统筹账户用来支持门诊报销。

（标蓝部分为最新改革）

什么是个人账户呢？什么是统筹账户呢？

简单说就是，原来我们交的职工医保其实分为两个账户：个人账户和统筹账户。

每个月我们工资的2%左右会被扣掉进入个人账户，也就是我们平时买药刷的医保卡里的钱。

但医保不仅个人交，公司也要交，每个月公司在发完工资后，还要再拿出一笔钱（占我们工资的9%左右），将这笔钱的70%交到统筹账户，剩下的30%则打入我们的个人账户。

统筹账户里的钱，大家交大家用，住院时报销的钱就是从这里面来的。

个人账户的钱更像我们自己的存款，可以用来在药店买药，看病时用来支付自费部分。

但由于很多年轻人不常生病，导致他们个人账户里结余了很多钱（据统计，去年已经达到8000多亿）。

而老年人由于经常生病，糖尿病、高血压这些慢性病还经常吃药，

他们的个人账户钱却不够用，负担很重。

于是这次医改把公司给大家交的那30%的钱拿出来，直接放进统筹账户。

这样一来，就相当于盘活了这部分钱，据估计每年能多有2000亿的结余进入统筹账户，

虽然比起医保资金来说，占比不大，但也算是改善民生，提高医保资金使用效率和补充医保基金亏空的一件好事。

3、个人账户使用范围严格限制

（标蓝部分为最新改革）

如果说拿走这30%是为了盘活资金和弥补亏空，那严格限制个人账户使用范围也是为了节省医保资源，避免浪费。

新规出来之前，我们常常能看到一些医院门口会贴有小广告，宣称可以医保卡套现，

其实这种套现无非是一些药店打着卖保健品、体育健身用品等旗号，

在柜台上摆点鸡蛋、运动鞋之类的，然后想套现的人刷医保卡买这些产品，药店再扣除一定点数把现金返给这些人。

这种做法属于合谋套骗医保，是违法行为，最终损害的是医保基金。

但现在新规出来之后，这样的行为不会再有了。

根据征求意见稿里的规定：

个人账户不准再买体育健身、养生保健等物品，也不能用于公共卫生消费。

个人账户只能用于在定点医院和药店发生的医疗费用、药品和医用耗材。

个人账户还可以给家人（父母、子女、配偶）支付上述医疗费用以及支付城乡医保费用等。

以后个人账户的钱只能用来支付医疗费用，合谋套骗医保的行为不能再发生，

但这次改革也把个人账户的使用群体拓宽了。

原来个人账户只能自己使用，支付自己的医药费，如果给其他人用，也属于骗保行为。

但现在个人账户可以光明正大的给家里人用，不仅能给他们支付医药费，以后还能给他们交城乡医保的费用。

这三大改变一个是让我们可以更多的享受到医保的好处，

一个是直接动了我们的钱包，再一个则改变了我们医保的使用范围。

必将对我们的生活产生巨大的影响，接下来我们就详细说说。

影响１：医保个人账户的钱直接变少。

我们的每个月，进入医保卡里的钱变少了。

我们都知道，个人账户的钱可以用在门诊、药店看病买药，相当于另一个存款。

但现在企业交的30%被拿走了，意味着医保卡里平常看病买药的钱就变少了。

如果年轻时生病少，收入高影响不算大，等年老后差的钱可就不是一星半点儿了。

这笔钱是多少，我们可以简单算一算。

我们的钱少了多少呢？

假如小王的缴费工资是5000，小王缴纳2%，单位缴纳9%，其中30%进入小王的个人账户。

现在这30%被拿走了，那小王每月就被拿走了：

5000 X 9% X 30% = 135

而小王只剩下自己缴纳的2%：

5000 X 2% = 100

在这里讲一下：

9%是企业最低缴纳的比例，而2%是个人最高缴纳的比例，

一些一线城市企业的缴纳比例会超过9%，一些三四线城市的个人医保缴纳则会低于2%。

这么看来，新规实行以后，我们每个月每交100块医保，就至少会被拿走135块。

如果小王每个月缴纳200块医保，1年下来就会被拿走：

135 X 2 X 12 = 3240

不算一笔小数目，

尤其是缴费工资越高的人损失越大，妥妥的“劫富济贫”！

影响２：家里老人看病负担变小了。

这次医改，最直接受益的就是老年人，

家里有老年人的，而且还长期被糖尿病、高血压困扰的，以后拿药检查就可以直接报销了。

因为医改短期内门诊报销只覆盖糖尿病、高血压等群众负担重的疾病，

感冒发烧啥的暂时还享受不到，所以对老年人特别友好。

这也没办法，国家现在钱不多，

解决民生问题都还要从别人的口袋里掏钱出来，

所以就别想门诊全报销、或者给大家补钱了。

能从民生痛点入手、同时整改小病大医、浪费资源等行业乱象已经是一大进步了。

影响３：可以名正言顺的拿自己的医保卡给家人买药了。

用自己医保卡的个人账户给家人刷卡买药，

这是新政策明文允许的。

以往这视为一种骗（医）保行为，甚至影响买保险。

比如很多人会拿自己的医保卡给父母买降压药，

在自己买保险时就会留有高血压的患病记录，如果后面涉及到理赔，很有可能被拒赔。

但现在新政策如果能推行，

保险公司可能会做出相应的调整，不拿这点卡消费者脖子，

同时会跟医院药店等联系好，方便调查取证。

当然，这项政策的推行，最大的好处还是以后可以名正言顺的拿自己的医保卡给没有医保的父母刷药了，光这点就给老百姓解决了不少问题。

影响4：以后看小病医保也能报销了。

正如前面提到的那样，本次医改要提高门诊共济保障功能，说白了就是以后门诊也要让大家享受到医保报销待遇。

虽然资金匮乏，可能全国范围内的门诊小病报销还需要一些时日，但我们可以拭目以待。

从其改革的目的上说，本次医改是为了让医保资金的利用更为高效，

所以诸多举措下来，至少起到了三个积极的效果：

首先，改善了民生。

像是老年人多有糖尿病、高血压，正是需要医保的时候，但他们个人账户里的钱不够用，压力大，国家看到的这点，倒是不虚。

像我认识的一个小区的老两口，都有高血压，一年吃药就要吃去五六千。但女儿嫁的远照顾不到，退休工资又少，老都老了过得还是紧巴巴的。

所以国家把这些老年人负担重的病放到统筹报销里面解决，是非常棒的保民生举措。

其次，一定程度上缓解了医保账户亏空压力。

医保账户未来存在亏空的可能，已经不是秘密，未来随着继续老龄化，会更难解。

为了解决这个难题，调用年轻人和高收入群体的“闲置”账户金额，补充到统筹账户里面去支撑门诊进医保有些“拆东墙，补西墙”的意思，但是客观上，能一定程度够缓解统筹账户的压力。

最后，向治理行业乱象踏出了关键一步。

大家都曾听说医院和大爷大妈联合套骗医保的事情，以及很多人“小病大治”，为了报销一个小病也要争取住院的现象，还有很多人一生病就往大医院跑，导致小医院门可罗雀，大医院挤爆门框。

这些乱象的存在很大一个原因是医保不能报销门诊费用，导致很多人要住院也不门诊，大爷大妈们可以和医院合作“挂床”骗保，不去小医院也是因为门诊不能报销，好资源下不了基层导致。

所以，这次医改决定医保可以报销门诊，实际上有利于解决一部分行业乱象，对整个社会具有促进作用。

但迫于资金匮乏的现实，这实际上也是一次利益的重新安排，

一部分人获得了好处，另一部分人也遭受了损失。

最直接受益的是中老年人，可以直接缓解他们的拿药看病的压力，

而所有在职缴纳职工医保的人都受到损失，特别是年轻人和缴费基数高的人群。

虽然这次改革有不少积极意义，但只是拆东墙补西墙，重新分配蛋糕，让年轻人和有钱人承担更多，始终是治标不治本，关键还是要想办法把蛋糕做大（比如医保资金进入市场）。

关系13亿参保人员的重要法规终于要施行了，重拳出击！事关各位，务必看清了。

所谓的医保新规是指国家最新出台的“医疗保障基金使用监督管理办法”，国家已于2021年1月15日正式向社会发布，并决定从今年5月1日起施行，对于医保基金管理具有里程碑意义，广大老百姓众望所归。

该法规较为详细的对有关医保基金的管理、使用、监督和违规处罚等作出了明确规定，对于进一步防范老百姓的“救命钱”（医保基金）被一些不法行为当做“唐僧肉”骗保、侵吞或违规使用等，无疑都会起到巨大的震慑作用。

这部法规从关于医保基金管理的全方位，对整个链条涉及的医保行政管理机构、医疗医药机构、包括定点药店等相关人员，以及医保参保人的权利、义务、职责和处罚等都作出明确规定，今天我们就重点介绍一下对参保人（持卡人）有哪些要求，以及违规违法的法律后果。

医保新规对于个人的使用要求主要有三点:

第一，不得利用享受医保的机会转卖药品，接受返现、实物或者其他非法利益。过去一段时间，全国各地时有发生，一些人因为卡中余额较大，又长期没使用，在个别医疗或药店的蛊惑下，打起了“歪主意”，违规变现，这次明确规定是禁止的，并可能带来违规违法成本。

第二，不得将本人医保卡交由他人使用，并要求医疗或定点药店在接受医保卡结算，要认真对持卡人查验，确保“人证统一”，特殊紧急情况下需要代为结算的，需要同时出示持卡人和代理人身份证，否则不得受理直接结算，而只能由持卡人暂时垫付，事后再视情况处理。

第三，不得重复享受医保待遇。比如在本地农村参加了城乡居民医保，而出去打工后，有的用人单位又为为打工者办理了城镇职工医保。当持卡人生病住院时，本来已经通过职工医保直接结算报销了，有人又拿回农村报销城乡居民医保，即重复参保，重复报销，这次明确规定是违规违法的，是绝对禁止的。换句话说，重复参保无效，只能参保一边，报销一边，外出务工人员一定要注意了。

对以上行为的处罚包括行政处罚和经济处罚，乃至移送司法机关追究刑事责任:

涉及以上行为，情节较轻的，处以责令整改、造成医保基金损失的，责令退回，并暂停医疗费用联网结算3-12个月。

造成医保基金损失，或冒名就医购药的，或通过伪造、变造、涂改、销毁医学文书、医学凭证等方式，进行骗保的，还要处以骗保金额2倍以上5倍以下的罚款。

当然，如果金额较大，或情节特别严重的，则可能被追究法刑事责任。

最令人振奋的是，该法规还特别对医疗和药品机构热点问题，如过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费等“顽疾”作出了明确而严厉的处罚规定。只有规范透明了，风清气正了，老百姓就能真正吃的起药，看的起病，这是好事。

医保真正看病门诊结算的待遇没有享受过 ，山东淄博在不住院的情况下看病检查 各项等全部自费，真心希望国家能实行全国统一标准 ，实行北京上海门诊看病当场结算，都是国民医保切不可实行369等 ，期盼 期待 门诊看病当场结算 。

好像是以后门诊看病可报销一部分。另外医保卡每月入帐只打进夲人工资扣的那部分，企业给缴的好像打到门诊报销一个集中帐户（具体什么名不知道）。还有别的什么新规就不清楚了。

医保新规意义不大，我咨询过当地医管局，什么样的新政策都需要当地财政支持，财政不拿钱，新的政策就实行不了。

哈尔滨用医保卡买药限制太多，各种不能用，买儿童药不能用，买中草药不能用等等。中草药是中国的传统瑰宝，却不能用医保卡买，真是不能理解。医保卡上的钱，是个人账户的钱，却限制多多，觉得不够合理。

八个字：遵守法章、恪守底线。

今年2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式发布，文件将于5月1日落地实施。

其实，这对于普通老百姓的影响不大。从文件内容来看，新规要点有三大块：医保基金的使用、监督以及法律惩戒。根本目的在于扼制、解决医保基金套现、医保卡套刷、代刷等违法违规乱像。

新规第17条规定：

参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。

现实生活中，一些不法人员为了赚钱，公然打起了刷医保卡套现的广告招揽生意，部分药店、甚至个别医院为了完成销售业绩也参与其中；还有些医保卡持有人帮助自己的亲人代买药品、付费等等，这都是不允许的。

新规执行之后，相关人员再继续从事类似的工作，将面临更严重的法律责任，包括暂停医保费用结算、追缴违规资金、多倍经济罚款，甚至追究刑事责任。

可以说，新规针对的主体大多是针对医疗机构及其工作人员的。

这是因为，城堡往往是从内部攻破的，医保基金被套刷、医疗机构和工作人员责任极大。只要监管到位、处罚有力，骗保行为必然大幅减少。这也是新规的核心要义。

两个建议供参考。

如果你是普通老百姓：

建议按规定使用医保卡。

第一，不要将个人医保卡外借，即使是自己的父母、兄弟姐妹、子女也不行。

第二，不要重复享受医保待遇，职工医保和城乡居民医保，缴纳一个医疗保险就行了。

第三，不要参与药品倒卖。个人医保卡账户余额等同于个人财产，迟早用得上。帮别人买药，或把医保卡里的钱折现转让他人，是不不允许的。

如果你是医疗机构工作人员：

建议遵规守法，恪守本职。

随着老龄化速度加快，我国医保基金收支压力越来越大。作为医疗机构工作人员，把好守门关，杜绝违规使用，既是个人岗位职责要求，也是为国为民做贡献。

俗话说，君子取财、取之有道。不是吗？

综上所述，5月1日医保新规正式实施以后，普通老百姓不外借医保卡、不参与药物倒卖、账户余额折现，按规定正常使用医保卡；医疗机构和内部工作人员务必遵规守法，严格执行政策规定，守住底线。

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确实刚刚发布了重磅文件医保新规，但是其中对于个人使用医保没有新的一些要求，主要是针对医疗保障基金相关机构的规范使用做了系统性的梳理，以及对违规使用医保保障基金的处罚做了规定。

但是在前不久，针对社保卡的新使用范围方面，那确实对于个人使用医保有着新的要求，而且是大大的利好消息。因为现在的新版社保卡就是一张医保卡。所以未来社保卡的任何扩大范围的使用，都会关系到医保卡的扩大使用。

从2月1日起，全国27个省(区、市)统一开展普通门诊费用跨省直接结算试点。按照既定的时间表，到今年底全国范围内将基本实现跨省门诊费用直接结算。

在今年一月份发布的国家医保局、财政部两部门《关于印发新增门诊费用跨省直接结算试点省份名单的通知》中，国家医保局在原有京津冀、长三角、西南5省份（重庆、四川、贵州、云南、西藏）等12个试点省份的基础上，将山西等15个省份纳入普通门诊费用跨省直接结算试点范围。试点地区参保人个人账户的资金可以在就医地“刷卡”交付医疗相关的费用。

医保人员去异地门诊看病，直接可以刷社保卡了，再也不需要报销人先自己垫付门诊费用了，再返回本省报销。直接可以实现全国医保跨省门诊直接结算，我们的医保全国统筹使用又向前迈进一大步。

当然看病人要记住，如果之前已办理基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算了，那么同步开通普通门诊费用直接结算服务，无需另外备案。如果没有的，那么有异地普通门诊就医需求的人员，要按照本地参保地异地就医管理要求办理异地就医备案，之后就可以跨省看病门诊报销了。

而5月1日生效的“医疗保障基金使用监督管理办法”，主要是对有关医保基金的管理、使用、监督和违规处罚等作出了明确规定，对于进一步防范老百姓的“救命钱”（医保基金）被一些不法行为当做“唐僧肉”骗保、侵吞或违规使用等，会有着不小的震慑作用。

但是其中对于那些违规使用医保，套取医疗保障基金的行为，其实处罚力度还是不够。大多数还是以处分和罚款为主。其实针对那些医院和骗保组织，应该尚以刑事处罚，这样才有着真正的震慑作用。

对于个人来说，只要坚守医保参与人员不利用享受医保的机会转卖药品，接受返现、实物或者其他非法利益。另外不要将本人医保卡交由他人使用。将这两点坚守住，就没有其他的太多要求了。

唯一需要提醒医保参与人的就是，不要重复参保，因为也不会重复享受医保待遇，反而浪费了自己的金钱。假如在外已经参加了城镇职工养老保险，就不要让家里人在本地再买城乡居民社保了。这就属于重复参保，假使未来得病，也只能报销一次。大数据会查出重复报销的，到时候即使成功重复报销了，也可能被要求退赔医保报销费用。这可就是得不偿失了，至于已交的重复参保，费用可不会退还的。

医疗保障基金是全国参保人员的命根子，大家可以积极参与公众监督，有什么违规发现的及时向医保局举报，尤其是那些套取医疗保障基金的行为。

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报销的形式全国应该统一，经济条件比较好的城市省份报销的比例数额都比较好，经济落后的省份报销的比例也差。应该全国统一，这样比较合理，这也可以叫做全国一盘棋吧！

今年5月即将实施的医保新规对于骗保有了具体的处罚力度。给大家简单介绍一下。

1.骗保人员将被重罚

医保是关乎14亿中国人的事情，是老百姓的救命钱，如果医保出问题，给相关个人和家庭会带来非常大的影响。一些家庭真的就是指望着医保救命，但很多地方的医院工作人员却做着骗取医保的事情。这次的医保新条例对骗保后的处罚做了详细规定。

骗保者将被暂停3-12个月医保使用权限并处以2-5倍骗保金额的罚款。

这一条款的颁布给了执法部门法律保障，让处罚有法可依、也能够起到震慑骗保人员的额效果。

2.骗取医保案例时常发生

不知道大家有没有注意过，周围总是会有一群老人身体并没有什么问题但却隔三差五地住院，出院后还会带回来粮油等农副产品。如果有的话，不用怀疑，他们参与了骗保。

有一些地方上的医院会定期招募身体健康的人员在医院住院就诊。由于住院后是能够走医保报销程序的，医院会伪造各种诊断证明和医疗器械使用证明让来住院的人通过医保支付。

对于住院的老人来说，他们不用自己花钱，反正走的都是医保支付。同时，住院期间医院还会提供一日三餐、等出院后送上一些慰问礼品甚至是住院奖金。有这样的免费吃喝拿礼品的机会，老人们十分乐意参与。

对骗保的亿元来说，治疗的各类票据是伪造的，相关成本并没有支出，但通过老人的医保支付能获得大量的收入，从而使得医院的营业收入得到大幅上升。到了年底，医院工作人员的奖金也就稳了。

正是骗保情况的存在，使得医保基金被浪费、被滥用，这笔钱是属于全国人民的，但却因为骗保人员而减少了。骗保的成本实际上由全国人民承受并买单。

3.不得重复报销，否则可能被当做骗保处理

有一些农村地区的人员已经参加了城乡居民医保，但外出打工后由用人单位又缴纳了城镇职工医保。当生病住院治疗时，其实已经通过职工城镇医保享受了报销。但由于全国医保还未联网，尤其是农村医保部门的信息掌握程度不足，这就给了他们重复报销的机会。相关人员会拿着看病的单据在老家再一次报销相关医疗费用。这相当于重复参保、重复报销。

按照新的医保规定，今后这样的行为是被禁止的，甚至有可能会被当做骗保处理，受到我在第一点里说的处罚。

4.提高医保使用效率后才能落实医保改革

全年的医保改革政策中提到未来不只是住院才能报销，哪怕是小毛小病的门、急诊费用也能报销至少50%以上的费用。.

这相当于加大了医保支出的范围。在缴纳医保不增加的情况下加大医保支出必定会使得医保基金的压力更大。提高医保使用效率、避免骗保、让医保用在最需要老百姓的身上是落实医保改革制度的关键所在。

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