买了保险不知道赔什么？一文看懂【保险责任】

我们先这看着几个问题，你能猜出是分别是哪家保司的产品吗？

1. 哪些产品赔了重疾险赔了重疾后还能赔轻症？
2. 哪些产品身故责任没有等待期？
3. 哪些产品未成年人身故不赔保费赔现价？
4. 哪些产品等待期确诊轻症、重疾，合同不终止？
5. 哪些产品等待期出险只退现金价值？
6. 哪些产品轻症出险后现金价值为零？

分别符合上面这些条件的保险产品有很多，但是这些条条框框又在哪里找的到呢？

这些问题的答案，都在保险合同的【保险责任】中。

对消费者来说，最重要的就是搞清楚保险合同赔什么，不赔什么，

放在保险合同中，就是两个主要核心：保险责任和责任免除。

今天我们先以重疾险为例，讲述保险责任的一些重点。

其实，保险责任这一节，几乎每个字都是重点。

保险责任就是指保险公司所承担的责任范围，即何种事故发生、何种条件实现或者何种期限到达时，保险公司应当承担什么样的责任。这项内容是保险合同的核心，也是被保险人享受的主要权利和投保人的主要目的。

对于一个常规的重疾险，保险责任可以由以下几个模块构成。不同的重疾险在产品设计上稍有区别。

1. 重大疾病保险金
2. 轻症/中症保险金
3. 身故保险金
4. 特定疾病保险金
5. 被保险人豁免
6. 特别注意事项等其他补充性条款

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1-4项保险责任

这几项的描述都很相似，我们随便举一个产品为例：

我们可以看到，在对保险责任的描述上，主要有4个限制条件，不同的保险产品在具体条款上有着细微的差别，影响着保险的具体保障范围

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时间的限制：等待期

除了等待期长短不同，对于等待期的描述也有很大的差别。而市场上大多数产品，只要该疾病在等待期后确诊，都可以获得赔偿，哪怕产生纠纷，法院也一般会按照有利于消费者的解释来判决。

但是对于如康惠保等保险产品，明确写着对于等待期中发生的症状，延续到等待期后发生重大疾病、轻症等情况，是不予赔付的，由于合同上白纸黑字写的清楚，在纠纷中消费者难免落入下风。

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保险事故的发生

对于重疾险来说，保险事故无非就是两种：约定疾病的确诊和身故的发生。

确诊的必要条件一般有：约定医院、符合标准的医生、确诊条件（确诊初次发生）、本合同所列的疾病。

对于确诊这个问题，不同的合同有不同的写法，如首次发病并确诊、初次发生并确诊、确诊初次发生等等。

这里面有两个争议点：一个是“初次”的定义，在以往的保险理赔纠纷中，出现过在投保前就罹患并确诊了肿瘤，投保后再次确诊肿瘤，并以此来理赔的情况。除了通过不如实告知来拒赔，“初次”定义中强调是“自出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病”也可以做作为拒赔依据。

另一个纠纷争议，是等待期就诊，过了等待期同一部位“确诊”重疾的情况，如以下案例：

等待期内被保险人因入厕习惯改变前往医院就诊，经内窥镜检查为结肠炎、结肠不全梗阻，病理检查轻度增生，未见癌组织。等待期后一天被保险人前往医院复诊，经内窥镜确诊为结肠腺癌。

保险公司以等待期发生保险事故为拒赔理由，作出了不予赔付的结论，并且只退还了现金价值（这个产品的bug在最新一版已经修正，我就不点名了）

法院二审认为保险公司没有就等待期就诊的肠梗阻与等待期后发生的结肠癌之间的“导致”关系举证证明，支持了被保险人的上诉请求，要求保险公司予以理赔18万重疾保险金。

——《浙江省衢州市中级人民法院（2015）浙衢商终字第346号民事判决书》

虽然这条条款在相关赔案中常发生纠纷，但是人民法院一般会依据保险法，在有两种解释的情况下更倾向于保险消费者。当然，如果有专业的从业人员协助，与保险公司据理力争，避免走到诉讼这一步是最好的结果。

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理赔次数的限制

重疾险、轻症/中症能赔几次，每次赔多少保额？轻症/中症的赔付，会不会对重疾的保额产生影响？这些在合同中一眼就能看懂，也能对应产品的宣传，看看条款中有没有附加多余的理赔条件。

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对于其他责任的影响

保险责任的每个小节中，也包含了理赔的发生对合同其他保险责任的影响：对应组别重疾责任结束、现金价值降为零，不赔其他责任等等。这些条款要不就出现在各个保险责任细则的末尾，要不就被放在了下方的特别注意事项等其他补充性条款这一小节中。

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第5项：被保险人豁免

被保险人豁免基本都在主险合同中，只有个别几家保险公司需要在附加险中单独购买，笔者还见过赔了轻症，但是没有附加豁免险，结果还需要交十几万保费的倒霉情况。

如果没有附加险，就要看清楚主险条款上，是否有在发生理赔后豁免后续保费的相关约定。

除了重疾险有豁免之外，现在一些寿险（如爱心定寿守护神）、医疗险（如平安e生保 保证续保版）也加上了豁免的条款，具体什么情况下能得到豁免，就要看条款本身的约定了。

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第6项：特别注意事项等其他补充性条款

这条类似于特别约定，一些对上述保险责任增加额外的约定。比如：

这种条款的意思是指，如果直接达到了重疾的理赔标准，想先赔个轻症，再申请重疾，是不可能的。这一类条款甚至还有进阶版本：

在这种条款下，统一原因，先达到了轻症，继而达到了重疾，重疾的赔付金额还要减去轻症的赔付金额，很一点有香港保险的feel。

关于保额共享、第一次轻症后现价归零等等保险公司的小心机，要不出现在本条中，要不然就散落在上述条款中，投保保险的时候一定要睁大火眼金睛仔细审查。

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为什么宣传的保障和条款不一致

对于其他的人身保险产品，寿险的情况与重疾险基本相当，这类产品的主要责任基本上在保险责任中写的非常清晰，并且一个产品对应一个条款，看完条款就知道保险保什么了。

但是财产险、意外险、旅行险与医疗险，往往是好几个产品，好几个版本共用一个泛用性的条款，保险责任的大项目在保险条款中都有，但是具体细致的保险责任，则通过保单页中的特别约定来做更详细的阐述，这就要求我们把保单页的特别约定和保险条款的保险责任放在一起阅读了。