关于抗生素滥用，不得不说的话！

第一次让我意识抗生素滥用的危害之深，并不是因为某个患者因为抗生素滥用的问题怎么滴了，而是因为听到一个师妹说“感冒吃阿莫西林”，让我震惊了！

同是临床医学硕士毕业的学生，就因为比我晚那么几届，他们对于抗生素使用的问题，怎么做是应该的，怎么做是被环境影响随大流的，他么并没有分辨力。一些上级大夫用成了习惯的错误方式，这些缺乏判断力的年轻大夫们，会很容易把它奉为真理！抗生素滥用的问题，已经影响了几代临床医生的思维！这样的后果，远远比抗生素滥用本身更严重！

抗生素的滥用，在我们国家，已经不能用某一单方面的原因去理解了！

对于普通老百姓，很多会把这个问题归咎于医生因为利益驱使，是医生为了多赚钱，想多给患者用抗生素。

然而，根据我的临床实践来看，在很早期的时候，或许如此，但是现如今，我们面临的是整个社会对抗生素的错误认知，并不是医生想给病人多用，通过实践发现，当我坚持不给患者用抗生素的时候，会有很多患者对此表示质疑，我会花费大量的口舌让她相信，不用抗生素是可行的，并且，我还将为此担负因为围手术期意外感染所带来的风险（即便这种风险，和用不用抗生素并没有什么关系），而我还遇到过更加执拗的患者，因为我不开抗生素这事儿，直接投诉到领导那里，最后，我还不得不妥协给她用。

抗生素滥用，到底是谁的锅？

老百姓说：“医生昧良心赚钱，滥用抗生素！”

医生说：“病人牛着鼻子要用，不用出了事就要医生背锅！”

ZF早已认识到事态的严重性，从行政层面干预，下发了临床抗菌药物使用相关的系列管理规范，禁止滥用抗生素，尤其是预防性使用抗生素（最长不超过48小时），被严格限制，并纳入医院评审考核。

而众多专家认为，国家给大型手术抗生素预防性使用的限制太苛刻，无法满足临床需要，不用够5天不放心。

百姓为什么会滥用抗生素？

因为“消炎”。

老百姓对“炎症”的理解，非常朴素。感冒发烧、伤口红肿、咳嗽腹泻……等，都是因为炎症引起的。而抗生素，属于“消炎药”，那么消炎，就理所当然了！

而真实的情况是，抗生素，是针对细菌的有特异性杀灭作用的药物，只有当疾病是由于该抗生素的敏感菌引起的时候才会有效。

例如，化脓性扁桃体炎，通常都是链球菌引起的，而链球菌普遍对青霉素敏感，所以，用青霉素会是特效。而甲硝唑也是抗生素，也是老百姓口中的“消炎药”因为对链球菌不敏感，所以对化脓性扁桃体炎无效。

然而，老百姓所提到的“炎症”，很多时候都不是细菌感染，比如，感冒发烧，一般都是病毒引起的，这和吃抗生素没有关系。

所以，一般的感冒发烧，不需要吃消炎药！

那么，这就把老百姓所常常遇到的“炎症”场景去掉了一大部分，因为平常我们所遇到的需要”消炎“的场景，大多数就是因为感冒发烧。

老百姓为什么会滥用抗生素？

因为长久以来，医生错误认知的教育作用！

长久以来，医生和病人沟通过程中，经常把”感染“和”炎症“的概念混用。比如，病人存在炎症反应，并出现相关症状，医生会说“炎症消了，就好了！”

而另外一个场景，病人需要用抗细菌药的时候，医生不会跟患者解释，“这个是抗生素，是杀细菌的，你身上有xx细菌感染”。医生往往会说“你有感染，给你开点消炎药，消消炎就好了”。

两个场景在患者方拼合的效果是：感染=炎症，消炎药=抗生素

于是，老百姓会普遍认为，有炎症，或者有感染，就需要用抗生素。

而事实是：感染≠炎症，消炎药≠抗生素，而抗感染，也≠用抗生素

感染，分细菌感染、病毒感染、真菌感染、寄生虫感染等。不同的感染，需要不同种类的药物对抗。比如，病毒感染，需要抗病毒；细菌感染，需要抗细菌；真菌感染，需要抗真菌。

而目前，人类所研究使用的抗生素，主要是抗细菌感染的。

是的 ，抗生素≈抗细菌药物！我们临床上叫做“抗菌药物”。

最早的抗生素，就是青霉素了。

在青霉素诞生之前，导致人类死亡最常见的就是细菌感染了。

真菌感染主要在体表，死人的极少。

病毒感染，目前普遍没有特效药物治疗。现在从研究到临床实践，效果比较好的抗病毒治疗，比如抗乙肝病毒的、抗艾滋病毒的药物，也都不能达到根治效果，往往需要终生维持治疗。

而，更大多数的病毒感染，都是一过性的。因为病毒是这个世界上最弱小的生物，能顽强活下来和人体共存的病毒并不多见。牛逼的，要么是直接把人搞死了，而更多的是病毒自己被搞死了。但是，病毒被搞死，并不是抗病毒药物的功劳，而是自然消亡。（更多关于病毒的讲解，可参考《病毒说》系列）

关于炎症，并不是指感染本身，炎症是组织受到各种物理化学刺激的时候，发生的一系列病理反应，表现为炎症细胞的募集（白细胞，包括中性粒细胞、单核细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞等），炎症因子的释放（如，白介素、缓激肽等），组织表现出水肿、血管扩张，局部出现红肿热痛等表现。可以细菌感染引起的，也可以是物理刺激引起的，还可以是化学药物刺激引起的。

炎症反应的目的在于，清除有害物质、坏死组织，修复健康组织。

所以，炎症反应，不一定是细菌感染。比如，伤口。伤口愈合过程中一定有炎症反应参与，但是并不会有细菌感染。感染，是伤口愈合的并发症，正常的伤口一般不会感染的。

医生为什么滥用抗生素？

在抗生素匮乏的年代，当时的医院感染管理环境也非常糟糕。病人常常出现感染的并发症。

在当年，抗生素，无疑是临床上最好用的药物！

并且，越高档的抗生素越好用。而抗生素在当时是很匮乏的，在相当长的历史时间内，抗生素都属于比较高档的临床常用药物。

在那个年代，病人好得快，全靠消炎药。而这也非常切合当年疾病谱以感染占主导的历史特征。

以至于，抗生素在广大医务人员心目中树立了非常高大威猛的形象。

后来，确实也有一段时间因为利益的驱使，使得医务人员运用抗生素更加积极了。这还不是主要的，更要命的是，在医院感染管理不规范的情况下，抗生素的大量使用，的确在临床上起到良好效果。

于是人们出现错觉，临床上用抗生素，就像系安全带一样。

现如今，国家已经开始强制执行抗生素使用规范了。仍然有很多专家解不掉这条安全带。

他么会认为，我这么大的手术，这么长时间的手术，才用2天抗生素肯定不够。

不仅不够，还要用高档抗生素，要越高档越好。甚至为了临床上能多用抗生素，想各种办法。——声明：这，绝对不是因为利益！他们是真的怕不安全！

抗生素究竟该怎么用？

——感染才用！

——手术预防用！

——急重症患者急性期预防用！

那么，发烧用不用抗生素？

——发烧不一定有感染。

腹痛用不用抗生素？

——腹痛不一定有感染！

白细胞高用不用抗生素？

——白细胞高，不一定有感染！

C反应蛋白高用不用抗生素？

——C反应蛋白高，也不一定有感染！

所以，需不需要用抗生素，一定是综合判断的。如果是考虑感染，那么一定要有感染诊断。比如，气管炎、支气管炎、胃肠炎、尿路感染、盆腔炎、伤口感染……

需不需要用抗生素，就是要看够不够得上这些感染诊断。

有些时候，病人突然出现寒战高热，但是又没有其他症状佐证感染诊断，这时候你可以选择观察，看病人症状如何进展，或许就是普通感冒发烧，不需要抗生素，也或许一会儿感染的症状体征就出来了，你可以理直气壮的用抗生素。

倘若你是在不放心，要想先用抗生素，请记住：第一，要取培养，从你最可疑感染的部位取培养，查降钙素原；第二，要有感染诊断，哪怕是可疑感染的诊断也应该下一个，到你能排除感染诊断的时候，需要及时停药！

手术预防性用抗生素应该如何用？

术前用！

术前30分钟开始用抗生素。

一般来说，清洁切口的手术，不需要用抗生素。比如妇科的卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剔除术等。

但是，切子宫这种手术，会和阴道相通，阴道是有菌环境，可以预防性使用抗生素。一般术前30分钟用一次就够。

如果是宫颈癌这种大手术，手术时间超过3小时，或者术中出血超过1000ml，可以再加用一组抗生素。

术后预防性使用抗生素，只需要用24小时，覆盖术后12个小时足够了。而我们国家给出的条件实际上是宽限了的，允许用到48小时。

手术预防感染，不是靠消炎药，而是靠无菌管理！

无菌的管理，包括医护人员的无菌观念，无菌操作，手术室层流管理，器械消毒供应的管理等系列管理。

只有这一些列工作做到位，才能真的对预防手术感染起到作用。

国家对抗生素的限制管理是有依据的，这个在国内外的文献中都能查到，抗生素，只要是规范使用的，手术，只要无菌管理做好了的，根本不用担心感染的问题。

很多人担心，手术预防性用抗生素时间太短，怕感染，于是想方设法要多用。

比如，有得会以伤口感染为由多用一天，有的以盆腹腔感染为由多用，有的因为发热、白细胞高多用。

关于术后发热、白细胞高的问题，很多都未必是感染，相反感冒比较多见。而白细胞高，有的可能是输液不够，加上应激反应。通常72小时后，白细胞自己会正常。

有人说：“那不行，病人感染了，谁都逗不起！我宁愿下个感染诊断，多用几天抗生素。”

前面说了，术后感染如果频发，会追究什么问题？

那是医院感染管理的问题，那是手术室消毒管理的问题，那是手术器械消毒供应的问题！

如果一个科室的手术，存在大量的术后感染，或者疑似感染，从医院感染管理角度，有理由关闭这个科室。

如果一家医院，手术室出来的手术，存在大量术后感染，或者疑似感染，从医院感染管理的角度，有理由将医院停业整顿！

医院感染，是医院管理的重头戏！

然而遗憾的是，我们国家的医院感染专业，是靠非典促成的。

在2002年非典之前，我们国家二甲以下的医院，绝大部分是没有院感科的，甚至很多三甲医院的院感科建制也是不齐全的。

自从非典之后，全国卫生系统强制执行，所有二甲以上的医院必须要成立医院感染科。

然而，虽然建制是有了，很多医院的院感科依然是个冷板凳科室。到哪儿都不受欢迎，钱不多赚，责任还大，还没实权，在效益部门面前，根本说不起话。加上多年以来的弊病，广大临床医生根深蒂固的错误观念要扭转也不是一朝一夕能做到的。

很多时候，我不想给病人用抗生素，但是病人不放心，用“风险”“并发症”来“威胁”我！我想，其他大夫也有遇到过类似的情况。

况且，如今这医患关系，就算患者不“威胁”，我想很多大夫也都会害怕！

怕什么？“怕万一感染了呢？”

在这里，我希望给大家一点自信：万一感染了，也不怪你没有用够抗生素。万一感染了，也不是手术感染的，而是其他原因感染的。

况且，手术预防感染用的抗生素，是预防性用的。而临床上，术后感染，根据药敏试验选用的抗生素，往往和预防性使用的抗生素不同一个品种。

如果真是感染，如果感染的菌种刚好是你选的预防性使用的抗生素能覆盖的，你想啊，你对规范使用抗生素了，它没有理由感染！

所以，只要你正确使用了抗生素，如果术后发生感染，一定不是靠你延长用药时间能预防得了的，因为它都不在你用药的抗菌谱内。你延长用药时间也没用！

相反，你停药后，感染症状出来了，病灶清楚了，你可以顺利取到感染标本送培养，可以根据细菌培养的药敏试验针对性选药。也不存在你所顾虑的 ，因为没有及早使用抗生素延误病情的顾虑。

因为，只要明确是感染，只要你选药是敏感的，总能很快得到控制。