手术的“微创理念”核心，就是“减熵”

手术的全过程，都是“熵增”的过程，我们的每一个操作都可能造成“熵增”，因此，如何准确而高效，用最少的切割，最少的缝合，最少的操作去完成一台手术，是我们每一个手术大夫需要去思考的问题。

（关于“熵增”的基本理论，请参考我前一篇推送！）

一台好的手术，要求创伤小、切口小、出血少、副损伤少、手术和麻醉时间短，还要同时满足手术切到足够范围，没有残留。

这就要求我们在手术台上清晰地知道，我们每一个操作的目的是什么，我们手术要达到的目标是什么，和手术目标无关的操作能不做尽量不要做。因为我们在台上的每一个操作，对器官组织的每一次触摸，或者牵拉，都是可能造成“熵增”的。造成熵增的结果可能是看得见的，也可能是看不见的。

比如，我们可能会去松解一些非必要的粘连，眼下看得见的是解剖恢复得更好的，而看不见的是，粘连还会再次发生，而你永远不知道他的再次粘连会长成什么样子，会不会造成肠梗阻？要知道，在你手术之前，他是没有肠梗阻的。如果因为你松解粘连后，他重新形成的粘连导致了肠梗阻，你会不会很崩溃？

手术中为了暴露术野，我们不得不去翻弄肠管。为什么开腹的癌症手术，术后肠胀气的情况通常都要比腹腔镜手术严重，哪怕手术时间相同的情况下。你以为肠管在你手里摸来摸去的，它真的能当什么都没发生过吗？它没那么大气！

通常，我们认为腹腔镜手术才是微创手术，开腹手术并不是。2018年新英格兰杂志发表了两个研究对妇科肿瘤界引来大地震，分别是美国安德森医疗中心牵头的全球多中心前瞻性随机对照试验-腹腔镜治疗宫颈癌临床研究（the laparoscopic approach to cervical cancer trial， LACC），和来源于来源于美国国家癌症数据库（the National Cancer Database，NCDB）和美国国立癌症研究所的SEER（the Surveillance，Epidemiology，and End Results）数据库的回顾性研究。两个研究的数据可信级别都是顶级的。过去宫颈癌的手术有开腹做，也有腹腔镜做，这两个研究的结论发现，腹腔镜手术治疗宫颈癌和开腹手术相比有更高的复发率和死亡率。

而由我们国家郎景和院士牵头的多中心回顾性研究发现，腹腔镜手术治疗宫颈癌还有更高的泌尿系损伤发生率，围手术期并发症发生率总体来说不但没有比开腹手术更少，反而更高了。

为什么会出现这样的情况呢？腹腔镜明明手术切口更小，创伤更小，为何长久以来大家心目中的微创，最后经数据验证反而成了“巨创”。而长久以来大家不怎么瞧得上的开腹大切口手术，在实际效果面前反而变得更容易被接受呢？

这也许可以用“熵增”理论来解释。

和腹腔镜手术相比，开腹手术增加的是什么？更大的手术切口，和医生手上的触觉。在手术器械、能量器械方面，没有额外增加，相反是减少了。在手术操作步骤上，没有差别。所以后两者都不会造成熵增。

更大的手术切口，是造成熵增的因素，而医生手上的触觉，则是“减熵”的外力。

和开腹手术相比，腹腔镜手术增加的是什么？增加了举宫器，增加了二氧化碳气腹，增强了视野（腔镜的放大效果），或许还有能量器械的增加，另外，手术切口确实是小了，因为视野更好，止血效果也可能会更好（血管损伤例外）。

分析这些因素我们发现，相比于开腹手术的熵增没有增加的，只有手术切口和出血量，还有视野增强，其他都是增加熵增的因素。医生却牺牲了和减熵能力相关的触觉。

无论是宫颈癌，还是乳腺癌，还是直肠癌、肺癌手术，在手术术式的发展上，都存在同样的趋势——希望手术越做越小。科学家长期致力于探索临床上可接受的切除下限，怎样把手术切除范围做到更小，而又不影响总体治愈率。因为如果清一色地都按照广泛切除、根治术的范围去做，势必会有一部分本来预后就比较好的病人会被陪绑。他们原本可以接受更小的手术，这样可以减少术后并发症，却不得不和少数需要做更广泛切除的高危患者一样去承受各种术后并发症的困扰。

乳腺癌的手术，前哨淋巴结技术已经普及了，这让大量早期乳腺癌患者避免了淋巴清扫，这就是符合“熵增理论”的微创理念。

宫颈癌手术，逐渐在年轻有剩余要求的女性中普及保留子宫体，保留生育功能的术式，前哨淋巴结的研究也在逐步应用于临床，让一些早期患者免于严重淋巴水肿的困扰，这也是符合“熵增理论”的微创理念。但是，单纯以追求小切口为目的的腹腔镜手术，并不一定符合基于“熵增理论”的微创理念。

关于手术切口的缝合，不知道同行有没有遇到过类似的困扰。自打从医学院实习开始，外科领域代代相传的皮下脂肪缝合不留死腔理论，是否符合基于“熵增理论”的微创理念呢？大家有没有遇到伤口频频裂开，脂肪液化每天换药换到吐血的经历？

缝合腹膜的时候，有没有遇到一定要求把腹膜缝到指头戳不进去的程度，收尾的时候一定要转一下钳子包住切口尖角处打结？

我们有没有认真思考过，我们每一层的缝合目的是什么？哪些是需要张力的，哪些是不需要张力的，哪些是必须缝合的，哪些并不是必须缝合的？

手术并不是你每一层都缝得整整齐齐，密密实实，你的手术才算漂亮。你所讲究的漂亮或许只是让你自己内心比较爽而已，于病人而言，我们更需要思考的是，有哪些操作是白白造成熵增的。将“减熵”的思想贯穿到你的每一个手术动作，才是对病人最微创的操作！