八十年前协和医院大查房漫画曝光，折射出当代医疗界乱像

——冯周琴/文 河南省人民神经内科主任医师 教授

上图是我的同届研究生同学，广东省疾病预防和控制中心副主任许锐恒教授转发在朋友圈里的一张漫画。是协和医学院1940级学生林俊卿老师画的。他以非常幽默的漫画形式描绘了1940年协和医院内科G-3病房大巡诊的壮观场面。

这幅图片里有很多教授是我国医学各个领域开拓者。包括 ：1.朱宪彝 2.刘士豪 3.李洪迥 4.傅瑞思 5.郁采蘩 6.斯乃博 7.诸福棠 8.麦考里 9.谢志光 10.希尔 11.许雨阶 12. 董承琅 13.钟惠澜 14.张光璧 16.魏毓麟 17.许建良 19.范权 24.秦光煜 25.黄祯祥。

可以看到，那么多学有所成的医生们都在围绕着一位病人，听他叙述疾病和疾病给他带来的痛苦。然后，他们会为病人做详细的体格检查并进行系统的讨论，并为病人制定一个合理的个体化的治疗方案。临床医生（clinician）的角色、工作和作用在这里得到了最好的诠释。这样的查房阵容，简直是太赞了！我保证您在我们国家的任何医院和任何时候都不会再见到。我只见过其中的一位。就是画中标示的1号。他是我国内分泌学的泰斗之一，创立了天津医学院并长期担任院长的朱宪彝教授。我1982年秋天在天津医学院神经病学研究生毕业时，学位证书和毕业证就是朱院长亲自颁发的。祝愿朱院长在天堂一切安好！

看过这张漫画，我沉思良久：在CT、MRI、DSA为代表的医学影像和信息化时代，我们是否需要继续发扬这种注重临床的协和精神？如何回归临床，回归基本功？大查房还有没有必要？比如神经内科，历来强调详细的问诊，仔细的神经系统检查。

我在北京医学院第一附属医院进修和在天津医学院脑系科当研究生时练就的功夫就是根据病史得出诊断，依靠神经科查体证实诊断，参考实验室检查和影像学资料指导治疗和推测预后。再简单一些说，就是要坚持“先定位后鉴别诊断”的诊断思路。当时在教授的带领下的大查房，是我学习神经内科的基本方法之一。我的许多神经内科基本功都是在那个年代学会的。

随着科学技术的发展，新的影像技术不断涌现。以CT、MRI和DSA等为代表的医学影像，已经能够做到疾病的可视化，看到病灶的大小、部位甚至性质，为神经内科疾病的诊断带来了革命性的进步。

“ 但拥有了更新的影像技术，比如电子计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI），是否临床定位诊断就已经过时了呢？我坚信临床定位诊断在患者的保健中仍然有至高无上的重要性，即使在当今的CT/MRI时代，它的重要性仍然有增无减。确实有这么一些实际情况，而不是在开国际玩笑，神经科会诊只剩下了两种适应证：1、影像学检查阳性结果，2、影像学检查阴性结果。通科医生常常不去试着对病变做出定位诊断，结果导致对脑、脊髓的成像定偏了位，或给患者开出了与最可能的疾病过程毫不相干的一些检查 ”。著名的美国神经病学专家 Louis R. Caplan 教授说。

我就遇到过这样的情况，而且不是一次两次。

比如我的一位朋友，男，70岁。主诉：双眼看不清楚6个月。患者由于双眼白内障于1年前在某院手术治疗，选用最贵重的人工晶体。手术后视力恢复好。按患者的话说是“清楚得吓人”。术后半年，患者又感觉双眼“看不清楚”。于是再到眼科求治。眼科检查没有发现人工晶体有任何异常。继续眼科临床和电生理检查，考虑 “视网膜变性”，“视神经缺血性改变”，治疗无效。

最后找到我咨询。我详细地询问病史。发现患者的主诉表达不准确。他主诉是双眼看不清，但他却能从我工作的病房16楼看到远处路上的汽车和三轮车，能看到对面楼上有好多“窟窿”（窗户）。

我问能否看清电视屏幕下滚动的字幕？他回答说：有些看得清，有些看不清。我拿报纸给病人看，发现是有些字可以读出，有些字读不出来。拿报纸上的“大上海”三个字让他读，他却读成“苗雪梅”。

这也太不靠谱了！

这不是视力障碍，是视觉认知功能障碍！是失读。在我脑中立即产生了这样的印象。我要进一步询问病人。我拿来更多的文字让患者阅读，发现阅读困难，部分性失读。有没有发生过对熟悉的人认不出来的情况？我问。病人家属回答：有，经常有。

难道他还有面孔失认症？

在我脑海中立即出现这样的设想。我立即从互联网上下载了一些名人肖像让病人辨认，他一个也认不出来。

问题严重了！

果然不出我之所料，病人确实患有面孔失认症。我又在现场用智能手机拍摄患者夫人、儿子的照片，照样认不出来。就连自己的照片也认不出来了。他不能从人的面孔认出这是谁，他是面孔失认症。但是他长期以来却以“双眼看不清”作为主诉。致使医生为他做了许多次眼科方面的检查。

这位病人是老年期痴呆症，现在已经发展到完全不能自理，依靠家人喂食维持生命了……

这自然是患者主诉不太切合实际情况。但这是患者的责任吗？如果能有像协和医院那样的大查房，或者是规模再小一点的会诊，可能就不会长期得不到正确诊断了。

看了协和医院40年代内科大查房的漫画，我又一次感到医生回归临床、回归基本功的重要性。如果我们能够在详细询问病史，认真体格检查的基础上，再针对患者的具体情况选择使用必要的实验室检查和有针对性的影像检查，对于疑难的、少见的病人进行大查房，就一定能够更快、更早地诊断出病人的疾病，并能在正确诊断的基础上给予恰当的治疗。（冯周琴，1970年毕业于北京医学院医学系，1982年毕业于天津医学院，获该院神经病学硕士学位。现任河南省人民医院神经内科主任医师、教授)