中医高手奇病医案全集

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大柴胡汤治呃逆

呃逆俗称打呃脦，和嗳气有别。现在我们都晓得呃逆是膈肌痉挛所造成的一种状态。当然正常的人有时也会打个把个呃脦，和饮食过快等因素刺激有关。造成呃逆的原因很多，总不出胃气上逆这个基本的病机。经曰“病深者，其声哕”，这个哕字，实际指的就是呃逆，经文说的是在大病、久病过程中见到呃逆是不好的现象，是胃气败决的一种表现。伤寒论中也说到哕字，金匮有呕吐哕专篇论述。

我对门有位做裁缝的女子，来给我说她老爹打呃脦，已经好久了，在乡下看过不少医生，时好时坏，问能不能吃中药。我说应该可以。二十余日后，也就是12年1月 2日，老人来了。寒暄过后，老人说他已七十多了，前几年身体不适，到医院检查说有糖尿病、高血压，吃了一些日子治这些病的药后，出现了打呃脦的问题，到镇上找一位老医吃了几剂中药好了，其后虽然不严重，但是仍然时不时的小犯一下，注意饮食也就没事了。此次发作有一二月了，打针吃药不见效，去找原来的那个老大夫，说是去世了。说这些话老者已是费了好大的劲儿，时断时续，因呃声连连故。问除此呃脦外，还有啥不适，老头说还怪了，胃里一旦有气想打气嗝，就有酸味的饭食上来，这下呃脦可就来了，也用了不少土办法，憋气、叫人在他不注意时吓他等等。

心里老是憋涨，大便虽然不干燥，有时就是不好解，老费劲了，也不放屁。诊脉左弦而有滑象，右手弦脉依旧，沉取而空，心中疑惑。舌淡苔滑上罩黄色，这个应该就是嫩黄苔了。考虑片刻，处方：柴胡12克、黄芩10克、半夏10 克、甘草10克、枳实30克、白芍10克、白术6克、吴茱萸6克、干姜6克、黄连6克、苏梗10克，生姜一大块拍碎为引，四剂。嘱煎好后少量频服为宜。交待无论如何药后再来复诊。过了几日，女子来说，老爹只吃了一剂药都好了，我说把那剩下的全吃了再来。前几日老者来了很高兴，说樊医生真是好手，药只吃了一副，上下都通活了，打嗝一顺，呃脦都没得了，打屁也顺，大便也解的快了，本来不想吃了，姑娘打电话要我听你的，就吃完了才来的，过了年让老伴也来看胃病云云。脉之右手那个空象已无，心中的疑惑也去了。

上方咋一看也是个四不像方，大柴、枳术、枳芍、左金、泻心汤都好像在其中，实际还是大柴胡汤的化裁方。关系胃家的病变，不要忘了大柴胡，变化加减适宜，真乃神方！

牙疼死了麻翻它

牙疼不是病，疼起来要人命。和网友闲聊说及牙疼的问题，这个牙疼治法多呀，看啥问题出啥治法，看西医消炎，看牙医拔牙，看中医辩一辩，风火、风寒、实热、虚热，还分上牙、下牙，吃药、扎针都是方法，很多。想到一个笑话，王刚原来不是演了个拔牙的小品吧，那是笑话牙医的，嗯，牙疼找我来啦，你是全拔呀还是留着点儿解闷儿呀！废话，不找您找谁呀！钉上钉子，拴住牙，放一炮妙药，轰的一下，牙掉啦！也是别出心裁啊！民间确实有把牙拴在门柄上，咣当一下扯掉牙的事。还有跑江湖的不知用的啥药，抹在牙根上，一会牙都掉了的奇术，没见过，不知是不是真的。不过现在牙医除了拔牙之外，人家还是美容、修补师哩，你牙碰掉了，豁了，有龋洞了，给你修补下，都不卡菜丝子了，也美了，牙根发炎了疼，给你钻个小洞减个压，也是妙术。原来在医院时，和我对坐的先生牙口不咋好，只要是吃了好东西了，就拿个尖嘴的镊子满嘴乱掏，一次上尖牙发炎了，半边脸都肿的像悟能似的，谁让他不去找牙医补一下哩。说回来了，牙医最终还是拔牙为主，治牙为辅，牙疼了还是要看医生。

记得有一年母亲半夜三更发了牙疼，疼地不得了哦，放一盆凉水，不时的含到嘴里，含热了就吐，一盆水到天亮快用完了，父亲实在看不过去了，知道母亲的体质，药柜里抓了几味药，一把大黄，一把甘草，一大撮芒硝，是的，调胃承气汤。喝下肚去跑了几次厕所，不疼了！夫人大牙有个洞，一不小心吃多了辣椒，再加上龋洞里塞了肉丝子没掏出来，有几次半夜疼急了，人家自己爬起来，打吊针，可是自己给自己打针哦，也是疼急了没办法忍了，佩服佩服，有勇气。甲硝锉，再加一瓶林可霉素，搞定。平时遇到牙疼的，这一组配方有很好的效果，往往是一两针就解决了，我胆小，从不用青霉素，这两样药都抗厌氧菌，林可霉素能深入骨质，效果没说的。再配几样吃的药片，复方新诺明，甲硝锉，螺旋霉素（本来用红霉素更好的，刺激胃太厉害了）、大黄苏打片，一般不会失手。

经验再丰富也还会遇到麻烦事。有一年，晚上十点了，我准备下班，急匆匆进来一位哥哥儿，捂住左腮帮子，哼哼唧唧的想哭，牙疼！咋回事哩，本来上边第二磨牙有洞洞，经常好疼，还补过两次，不行啊，还是好疼，没办法，只得再找牙医拔了了事。事与愿违，也不知是技术不好还是这颗牙烂的快断了，牙冠倒是消灭了，牙根子还在肉里，麻烦了，医生说要再打麻药给剜出来，本来就疼地不得了，再打一针，说个天也不干了。打了几天消炎针，这会儿又疼的快哭爹喊妈了，也不知碰到了那根儿神经，扯的耳朵里，半边脑袋也疼。再打针吧，吊瓶挂上了半小时，无效！我不是有牙痛酊吧，可是人家是上边的牙疼，药水用注射器打进去，受地球引力，流出来的很快，用棉球蘸药水咬住也不行，想扎针吧，他又怕，咋办哩！辩一辩寒热，吃药？快疼死了，能快速治住才好，打麻药我没这本事。想到麻药，又想起了吃麻辣烫后那个感觉，满嘴里都木了。试试吧。制草乌、川穹、白芷、荜拨、花椒、丁香、细辛各一大撮，再用生石膏一大把制一制燥热药性，内服药不是有个川穹、细辛、白芷与石膏的配伍嘛，取意相同。上火急煎取半斤，凉了让他含到嘴里，热了吐出来再含。嗨！还真对得起咱这药，十几分钟就不疼了，一个劲儿的喊嘴麻，我笑到说，麻翻了都不疼了，不麻还不行哩。剩下的药给他带回去，没见再来。不过剩下的那个牙根还是要找牙医去用家伙取出来的。有了这次的经历，治牙疼又多了个法宝，要交待病人千万可别把药咽下去了，怕中毒是小事情，俗话说，吃了花椒闭了气，花椒细辛水呛到嗓子窟眼儿里可不是好事，刺激引起气管痉挛就麻烦了。这个用法对于牙釉质损伤导致的牙本质过敏疼痛，也有很好的疗效，多用些时间，可以除根。

药引子”的大功效

药引子这个词儿，连老百姓也知道。经常有病人看过病，抓过药之后就问，医生，还放啥药引子吧，放啥呢？习惯就是姜枣了。生姜三片，枣子两三个，是很多医生的习惯手脚，就是很多古方也如是，要说想在药方中起个调味作用，这一点也还可以，若作为治疗作用的药来使用就太少了。生姜本来就是我们每天要吃的食物，起个调味，开胃的作用，红枣虽然不是每天在吃，可也是想吃都可以在市场买到的食品。若多用或独任就是药了。用姜枣来治病，用的最好最多的还是医圣张仲景。看看医圣咋样用姜枣，就不是药引子那么简单了。

生姜内含特有的“姜辣素”能刺激口腔、胃黏膜，能刺激消化液分泌，增进食欲，使胃肠道充血，消化能力增强，吃过生姜后，人会有身体发热的感觉，这是因为它能使血管扩张，血液循环加快，看来先不讲生姜能不能治病，单就这一点来说，用生姜在汤药中就可使药物吸收消化加强，为治病做了个先锋官。大枣作为中药应用已有2000多年的历史，近年来药理研究发现，大枣中含有多种生物活性物质，如大枣多糖、黄酮类、皂苷类、三萜类、生物碱类、环磷酸腺苷、环磷酸乌苷等，对人体有多种保健治病功效，大枣具有补虚益气、养血安神、健脾和胃等作用，是脾胃虚弱、气血不足、倦怠无力、失眠多梦等患者良好的保健营养品。和大米白面一样，枣子就是个纯粹的补品。姜枣合用的作用已经很明白了，在经方中姜、枣还有单用者。

姜枣合用有代表意义的就是桂枝类方。桂枝汤用生姜三两，有四五十克之多，就有现今公制一两了，枣子是以个论的，这个今古不变。我自己曾经吃过桂枝汤，按原方剂量下药，煎煮出来的味道很甘甜香美，喝下肚去犹如喝了大补汤，胃中那个暖暖的舒服感觉是不好形容的。用黄芪五物汤治痹症（原方用生姜六两），我专门试验过用不用生姜的疗效差别，发现不用或少用效果就差，用足量疗效明显加强，这与习惯用的三五片是不可比拟的。经方用生姜很有规律，凡病势较缓，邪正交争不剧烈，或需要小发汗者多用小量，即一二两，也就是十五至三十克左右，如桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等。用以调和营卫，和中补虚多用中量，如桂枝汤、小建中汤、小柴胡汤等用三至四两，就是五十克左右。取散寒饮或用于止呕吐者，量就很大了，五六两还是小量，生姜半夏汤用姜汁一升，想想一升也就是二百毫升姜汁要多少生姜来绞汁，这就是独任其用了。和生姜一样，大枣用量也有小中大之分，桂麻各半、桂二麻一、桂二越一都是用的五个左右，中量多用十几枚，大青龙、桂枝、十枣、葶苈大枣等，不但可和中补虚，更能够监制峻药之性，至于当归四逆汤用大枣二十五枚之多，不敢确切仲景用意，也没这方面的经验，推测可能是监制三两细辛之毒吧，但是小青龙也用细辛三两，不用大枣者是因为寒饮证不宜用枣之甘腻，我们都有个经验，咳喘痰多的患者，不宜多吃糖，可能仲景也注意到了这个问题，故不用大枣。十枣汤、葶苈大枣泻肺汤之类的峻烈方审病势需要顿服者，才用大枣护中气。橘皮竹茹汤用大枣三十枚之多，因哕逆中气已虚，同时用人参可证。这就为我们治虚证呕吐提供了用药方法。小量用姜枣也有，如治风水的防己黄芪汤，但是从方后所注明的服法来看，是为煮散，“每抄五钱匕，生姜四片，枣一枚，水盏半，煎取八分（这个煎取八分应该是煎去十分之二），去渣温服”，又说“良久再服”，就是个频服法了，这样算起来，一日用姜枣的量也是不少的。

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生姜的药性在经方的运用中可以看出，用生姜者有“呕者”、“吐多”、“气短胸满”等，《药徵》总结“生姜体启开而扬散，排达、疏通为之用”。民间用生姜葱白红糖煎水发汗治感寒发烧就是运用了生姜的发汗功能，因为生姜能使血管扩张，血液循环加快，促使汗腺张开而出汗散热。这样在以发散解表为目的的方子中，生姜均可用至二三十克之多，量少三五片既不为功。生姜为呕家圣药，小半夏之治“诸呕吐，谷不得下”，橘皮竹茹之治“哕逆”，吴茱萸之治“呕而胸满”、“食谷欲呕”等，都是代表。以呕加生姜者，有黄芩加半夏生姜汤、栀子生姜豉汤、真武汤、通脉四逆汤、理中丸等方，干姜则无，说明生姜专为治呕。因其温散，虚热证呕吐用姜就要伍清热之药，如竹茹、黄连、黄芩等。临床中发现，重症呕吐用生姜，和它药同时煎服不如用姜汁兑服，兑的量多少，可以病者口感能忍受为度。这一点，仲景也有运用，在生姜半夏汤的用法中有体现。说“以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁煮取一升半，小冷，分四服”，若仲景不用生半夏，我想是不会再把生姜汁一升入半夏汤中再煮的，煮过后生姜中的一些成分会挥发，现在用生半夏的机会不多，故可把姜汁另外兑入，这样止呕吐的效果更好。生姜治水之功不可没。真武汤倍术附去生姜加人参，就变治水之剂为附子汤的温补之方了。水停中脘引起的痞满，生姜泻心汤可疗，越婢汤发越水气等均取生姜散水功效。

大枣药用要取肥大者。归纳其用，和《本经》中“长肌肉，益气，久服耐寒暑，不饥渴”所说相近，俱属补益之功。枣为古代道家辟谷食气所常用，“上有仙人不知老，渴饮玉泉饥食枣”可见一斑。其安中气，健脾胃、养脾阴、安心神有功。和用生姜有方名一样，大枣还有苓桂枣甘汤、甘麦大枣汤。十枣汤之治悬饮，黄元御说大枣在于“保其脾精”，因大戟、芫花、甘遂均为峻烈下夺津液者，加入补少气少津的大枣，可使水邪去而中气津液不伤。一味甘遂可下水，我在用甘遂时，病者多反应药后胃中灼辣难受，药力行后又心中掉气，仿十枣汤意，用枣汤下药，这些副作用均可避免。大枣其用也明矣。

生姜、大枣就是个药对，常相须为用，若要取其药性就得量大，要依病情需要而定分量，改变任何情况下都用几片、几枚的习惯。用生姜者均为寒证或虚热证，阳盛实热、肺热燥咳、热毒疮疡俱为所禁忌，然吴鞠通所创新加黄龙汤治应下失下，以至于正虚不能运药，其服有加姜汁之法，代替可耗散气阴之枳朴以宣通胃气，此也为善用生姜者。大枣因其味甘腻，故小柴胡加减法有“若胁下痞硬，去大枣加牡蛎”之训，中满之证必要慎用。

带状疱疹效验方

说起带状疱疹，大家都很熟悉，因为是临床上常见的皮肤病。蛇丹疮、蛇串疮、蜘蛛疮、火丹、火带疮等都是它的俗名，起则红色，起泡发烧火燎，多沿着末梢神经分布如带故名。治此疾的方法可谓琳琅满目，我说说自己的经验。

按发病的部位来讲，大凡上部多风毒，中部多火毒，下部多湿毒，严重的病例配合内服药治疗多如是，此不多言。此病多是在有泡出现后才来求诊的，用碘伏局部消毒，三棱针或注射针从下部刺破水泡，轻微的病变用碘伏一日涂擦几次即可，等水泡干痂即愈。

这个东西还给我出过洋相。2008年春，一位也算熟悉的哥们儿来找我看病，他是右臂疼，沿着肩部往下，在手阳明线路有着一种难于形容的酸困疼，往深部按压并不疼，只是皮肤敏感，摸着有一种针刺的痛感，已经不舒服有十余日了。当时问他在干啥，说是在建筑工地做木工，想必是因为一天到晚拿锤子活干多了伤损的缘故。诊舌脉也无啥特殊，就处了黄芪五物汤加桑枝、片子姜黄、元胡几剂，想必就是这个小问题药下即可愈病。不料三日过后，他又来了，面带不悦之色，说樊医生，吃了你给的药，咋会皮红了，还出来水泡，发烧火燎的疼，是不是药弄错了呀！我一看就明白了，从右肩膀到肘部一趟火红，还出了不少米粒大的水泡，是带状疱疹。因为脑子里面对此多认为发于头面、胸胁、腰部，加上当时并未出疹，所以就马虎了，确实，发于上臂部的还是第一次遇到。我脑子一转，心想给他治好就是了，可不能说是看错了，人都是爱面子不是，当场给病人认错多掉底子耶。就说这个好呀，你疼了那么长时间，这几剂药吃了发泡，说明你的毒气大，发出来都好了啥！自己心里也好笑，顺嘴胡诌啊。不过现在想起来也不无道理，黄芪五物本来就有内托之功，不吃药还不知要疼到啥时候哩！说到这儿来个小插曲，紫金锭又名太乙紫金丹、玉枢丹、万病解毒丹，由山慈姑、红大戟、干金子霜、五倍子、麝香、朱砂、雄黄组成，功能辟瘟解毒，怯痰开窍，消肿止痛。外多用于疮疡肿毒。内服没有用过，不过外用机会还是经常的有，小时候就见过父亲经常用，父亲说这个药锭子凡是疮疡火毒都可以用。取紫金锭几粒研细，再加冰片薄荷冰些许共研细末，用食醋调匀如稀米汤样，先把大一点的水泡刺破，棉球吸走毒水，再用棉签蘸药涂擦患处，一日擦三次即可，不三日痂结而愈。

治带状疱疹原来乡人用墨水涂划多可治愈，还有用印色的，不过现在墨水不是用松烟制成的京墨，印色也不是用银朱制成的，所以不可用了。还有个验方叫雄黛散，就是雄黄和青黛的配伍方，等分研末，用烧酒调涂，效果很好，单独的雄黄一味也可，这个方我在用时也一定加入冰片、薄荷冰，这样能迅速止痛。对于水泡破后有流滋现象的，这个要防止续发感染，我常用碘伏棉球擦拭后，用自配的新青吹口散扑粉以收湿，不日即可结痂而愈。

头晕也可这样治

按现行的院校教材把眩晕的病机概括为属虚者为多，如阴虚则肝风内动、血少则脑失所养、精亏则髓海不足，其次才说到痰浊壅遏，化火上蒙。从现代医学道理来看，头晕应该不出以下几端，久病或营养不足、椎基底动脉供血障碍、脑内组织或血管的病变、内耳平衡器的问题。从中医角度考虑，不外两点，清气奉养不足和浊气上逆过度，这个就是虚实的两面观。脾胃为中气，脾以升清、胃以降浊，这个是最基本的常识。说这有点远了，实践出真知，看看头晕还可咋样治吧。

夫人大姑在十来年前不到五十岁，房管局管公房的干部，当然是好差事了，一日三餐，基本上是不开火的。天上飞的、地上跑的、水里游的，只要是锅里出来的，没有啥不敢吃的，胃口特好，俗谚一顿不吃饿得慌，她是一口少吃饿得慌。吃的面红油光，那叫有红是白很好看，常年伤风感冒也没有，那叫身体健康不得病。可不知为啥脑袋慢慢不清亮起来，整天晕晕乎乎的，晕很了不敢走路，头重脚轻的。到医院一查，三高。条件好，住院呗，治疗一个多月，就是那么回事。回家吃药慢慢治吧。恰好九九年我的诊所就在她家附近，姑姑侄女当然亲近了，三天两头在她家帮她做点家务，她头晕干不了嘛。我自然是看在眼里，急在心头，这不是跟我争劳力吗，主动提出给他看。老姑嘴撇撇，人家医院的医生说了，我这是终身病，只能吃药维持，你那苦水能治好？我才不服气哩，说要是治不好，我都不来你这儿了。狂言出口，心中没底。这个三高耳有所闻，没有研究过，具体的除了血压自己能量之外，其他的实验室的东东俺也不清楚，咋治呢？细想一下啊，三高也不是现代人才有的，古代的人就不得了呀，只不过治法散见于其他的各个杂症之中了，没有现代的化验检查，当然也就没三高之说了。辩证施治总有出路的。脉滑，六部皆有力，形气俱丰，当然是实证了。舌红苔黄，是有热，心下胃部常饱胀，口中或酸或苦，有时还想恶心，大便时结，这个不就是柴胡证还是啥？仲景说了，柴胡证，但见一证便是，不必悉具。想必祖师不欺我也。处大柴胡汤：柴胡12克、黄芩10克、半夏10克、甘草6克、枳实15克、芍药10克、大黄10克、丹参15克、元明粉6克（分冲）。吃药期间，大便一日若下三次，即减大黄，元明粉用量。这样吃了三十来剂，头晕无声无息的消失了。为防复来，化汤为丸又服月余，体重降了七八斤。到现在六十了，血压也不高，能吃能喝能干能跑能睡。

尽说好的，不说差的也不行，虽然头晕的毛病没犯，可还是管不住嘴啥，好东西不吃不行。去年肚子忽然疼了几下，去做B超，发现苦胆里长满了石头，只是运气好没大发作，吃药治呢，工程浩大，还不知结局如何，干脆做个手术，有外科指征好办，三个眼儿，微创取了胆了事。

人言亦言，肝胃不和，我看不是那么回事。黄元御说肝脾升清，胆胃降浊，乙木可贼脾，甲木只战胃。信而有验。大凡头疼、头晕、痞满、腹胀之类，有柴胡证者，化裁柴胡汤无不应验。大小柴胡实治胆降胃之方，并非疏肝之剂。

几个小技巧

鼻息肉

瓜 蒂10、枯矾10、月石6 、硇砂5、五倍子6、海螵蛸10、细辛3、冰片3共为极细末，棉球裹药塞息肉上，一日换药二次。可收涩消肿，使息肉慢慢萎缩干燥变小。其配方有高渗性，吸附力强可使组织水肿消失，用药过程中可有黄水流出，是药效的标志。配合内服药可望断根。内服药很简单，无非清肺通窍，辛夷散之类。

包皮水肿

小儿多喜爱抚弄小鸡鸡，常导致发炎，包皮肿胀，严重可致包皮嵌顿，医治常无良法。可用芒硝开水化开，取饱和为度，待温把小鸡鸡放入其中浸泡，严重者不过二日可收炎消肿退之效。成人做包皮割除术后也可发生此问题，治疗同法。也可加枯矾。

痔疮肿疼

痔疮多有炎性外痔、静脉曲张性外痔，虽有注射、割治法，但有痛苦大，消费高，易复发的缺点，用中药保守治疗，简、便、效、廉。苦参30、地榆20、枯矾 10、五倍子10、大黄10、石榴皮10、芒硝10煎汤，温敷病灶，每次约一刻钟。再用下方扑之：五倍子10、枯矾10、元明粉5、冰片3为极细末。上法一日可用三五次，洗、扑药方有个共同的特点，就是含有大量鞣质，有消炎、收涩功效。

上三个小伎俩所治的病症都是不长汗毛的粘膜处病变，水肿、组织淤血是共同特征，所出治法方药是根据药物功能特点，具有很强的针对性。

治病辩证为要不错，验方不可不讲。

医过误施小青龙

先看看贺学泽先生《医林误案》的一则误施小青龙案。1978年7月26日，应友人之邀出诊，为其68岁老母疗疾。至其宅，见患者蹲坐床边，以手扪胸，神情萎靡，形清癯，面白，懒言语。友人代述云其母体虚，素有喘疾。三日前洗衣后自觉恶寒微热，头身酸楚，续则喘促胸闷，不得平卧，纳差恶食。两日来唯啜米粥半碗。曾服克感敏、通宣理肺丸、香砂六君子汤诸药，效罔。现仍恶寒，胸中气塞，呼吸短促，咳痰清稀，稍进食水则胃中不适，胸闷加重，舌淡微肿，边有齿痕，苔薄白润滑，脉细无力。吾谓此风寒束表，积饮内动，两寒相搏，肺气闭塞，治当解表散寒，温肺蠲饮。遂拟小青龙汤，嘱其煎服三剂。晚间十时左右，友人匆匆来告曰上午取药后，已煎服两次，其母周身大汗不止，以致被褥浸湿。喘证非但不减，反而益甚，且躁扰不宁，起倒如狂，举家恐慌。吾闻后愕然，想历来所观医书，大都是小青龙汤有无表证皆可服用，方中有五味子、芍药可收敛辛散药力，今何以至汗泄如此之峻？患者寒饮阻肺证悉，又为何施温肺蠲饮反导致喘甚而躁哉？迷茫不解，遂急延吾师拯厄。至病家时，见其裹被而坐，面色浮红，张口垂目，神迷摇首。师诊脉后曰，此大汗亡阳之象，幸未至脱，可述投茯苓四逆汤救之。令我疏方：炮附子45克、潞党参30克、茯苓60克、干姜15克、炙甘草9克，急煎温服。是夜服药二次，汗止喘定，神安得卧。次日续进三服，精神渐复，已能进食。改附子理中汤加半夏、茯苓，白蔻、苏梗、陈皮，服六剂而病瘥。

此案既有恶寒表证，又有里寒饮证，与小青龙证颇似，患者年近七旬，元气已衰，而寒饮久扰于内不能宣化，必因阳气蒸发之力不足，治当扶正祛邪，重固守而缓攻逐，小青龙重在祛邪，其表里分消中有发越阳气之弊。患者两天未进饮食，人以胃气为御邪之本源，医以保胃气为论治之法则，釜底无火，胃气虚寒，当扶其衰，暖其胃，切忌妄投峻剂攻邪。《伤寒论》曰“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐逆”，提示阳虚者禁用汗散之意。小青龙加减法中有“若噎者，去麻黄加附子一枚，炮”之言，所谓噎，非指杂病之噎嗝，乃指伤寒不能进食者，食则噎塞之意。若初诊时，悟此经旨，断不会滥施辛散蠲饮之剂而酿成大祸。（《医林误案》）

按：此误案分析头头是道，救逆之法可以为师。然，伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳正是小青龙的证，虽见脉无力，也可用小青龙法，宜从喘者去麻黄加杏仁例，胸闷也宜去芍药。又药物剂量不明，煎服之法不讲，或因剂量过大或因服药过度，都可至大汗亡阳。此患若用青龙法，应该加减适宜，且减其药量，峻药缓投，以消息之。

无独有偶，天天放鹰，今日被鹰啄了眼。忆九八年遇一妇女患咳嗽，时值盛夏，因贪凉过多，又吹风扇，发热恶寒，咳吐稀涎。诊脉细数，舌红苔少。见吐痰清稀，投小青龙三剂。心中得意，料必愈疾。谁知第二天下午其夫来质问给他媳妇吃的啥药，我忙问是咋啦。说吃了你的药才一副，今天早上起床时咳吐了血丝，到中午咳嗽时就有血块吐出，你看咋办？我的心中咚咚直跳，心想祸事了。急往病人家中，见患者不时呛咳，痰中带血，面色发红。诊脉疾数。细问缘由，说原来就有月经来时偶有流鼻血的毛病。即刻愕然，此不问旧病，不合舌脉之过。此患旧有逆经之疾，时逢经来，相火上逆，虽因寒凉诱发咳嗽吐涎，也因相火刑金冲逆而然，其舌脉可以为资。虽见发热恶寒外证，也宜辛平解表，麻桂姜辛焉可滥施，虽五味、芍药酸收也不敌辛散温热之发阳。仲景谓“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治”，此患平素热伏，血中有热，是少阴火化证。不辨缘由，贸然下药，焉可无祸？遂不敢再下药，请父诊治。问明情况，父交待处方如下：桑叶15克、杏仁8克、黑荆芥10克、批把叶10克、旋复花3克、栀子壳8克、甘草6克，白茅根100克煎汤代水煎药。免费给药二剂，风波平复。

此事过后，父亲谈及八三年一事也可为鉴。父有一学生治一肺结核患者，寒冬不慎旧疾发作，也咳嗽稀涎，此哥也与小青龙与服，为防咳血，还自作聪明用儿茶为监制，药进一剂，遂咳鲜血不止，惊骇不已，延请父师救治，父以大剂玄参、百合、二冬、生地与服而安。

书此为滥用小青龙者鉴。

从龙汤法始仲景

刘渡舟先生善用经方，在《经方临证指南—小青龙汤证》中记载一则医案，是过服小青龙汤的救逆案。“某男，患咳喘痰多，不能平卧……证属寒饮射肺，投以小青龙原方两剂。……第二年春见其色皓白不泽，身体羸弱，自云服药颇有疗效，原方又继续服用，第十二剂后发生头晕、心悸、夜难成眠等证，……这是服用小青龙，发散太过，拨动肾根，发生的变证，乃用人参养营汤加龙骨牡蛎等药，连服数十剂后，体力才得以恢复”。

上初中时，学校旁边有一水坝，小孩子都爱水，季春、仲夏、入秋常常放学后在坝中游泳，伤水湿太多，又因体质因素，寒饮积肺，患咳嗽宿疾。一遇感冒，咳嗽必发，常咳吐稀涎满口，夜卧更甚，不成安寐，后知是宿饮为患。父亲见我咳嗽，即与酸麻味汤药与服。等学医有识，才知服的是小青龙汤。待成人长大，又染抽烟饮酒陋习，慢性气管炎这个毛病是去不掉了，除非忍瘾不要命。一旦旧疾复发小青龙汤就成了我的最爱。服药常常效果不错，可以说是覆杯疾愈，可是有时效不如意，常苦思之而变法。

张锡纯先生有从龙汤，“治外感咳喘，服小青龙汤，病未痊愈，或愈而复发者，继服：生龙骨一两、生牡蛎一两、生杭芍五钱、清半夏四钱、苏子四钱、牛蒡子三钱”。云：“从来愚治外感咳喘，遵《伤寒论》小青龙加减法，去麻黄加杏仁，热者更加生石膏，莫不应手而愈。然间有愈而复发，再服原方不效者，自拟得此汤后，凡遇此等证，服小青龙汤一两剂即愈者，继服从龙汤一剂，必不再发。未痊愈者，服从龙汤一剂或两剂，必然痊愈”。从此可以看出，先生用小青龙汤也有效果不好者。又说“名曰从龙汤者，为其最宜用于小青龙汤后也”，从龙汤即是为服小青龙汤后不愈或变证的处方。照此意义，小青龙汤后各种变证仲景早有处理方法，只是有其实而无从龙之名而已。

仲景不但创立了小青龙汤，且对于小青龙汤后的变证也认识的极为深刻。在《金匮.痰饮咳嗽病脉证并治篇》，应该是以病案的写法阐述了小青龙服后的变证。云“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，这个说明咳嗽而气逆即以小青龙汤主治。又说“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流入阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲……”其五种变化冲气上逆是其一，余支饮复作“更咳”与苓甘五味姜辛汤治咳，饮气上逆“必呕”与桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤止呕，“水去呕止，其人形肿者加杏仁主之”，应该是不但咳且有喘证出现了，去麻黄用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤以下气，“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之”，用苓甘五味加姜辛半夏杏仁大黄汤治其饮热。这五种变化实仲景与人以规矩，随证加减，余可类推。所以说从龙法实祖以仲景。

我一堂弟去年因感冒后患喘疾，因在广州打工，视频见舌黄，QQ书传我瓜贝宁肺汤无效，不得已住院大半月，激素治疗收功。今年初回家做卖面生意，炎夏酷热，不忌生冷，至秋后感冒病发，我处以小青龙汤五六剂，服药后非但痰涎上冲无休，喘息不宁，还心中动悸，夜尿频多而不成寐，见舌嫩黄而无根，诊脉浮而沉按无力，沉思良久，去麻黄芍药而重用杏仁加茯苓、附子，汤成桂苓杏仁甘草五味姜辛半夏附子汤，不三剂而病解。出此方因我有自身感受故。仲景从龙法实为小青龙与桂苓剂之揉和化裁。读死书套青龙焉可乎？

男子也有乳房病

乳房病有多种，一般多见女子，其中有乳疠可见男子。现代医学称为乳房发育症，男女老幼都可发病。多见青春发育期的少男少女。男孩子在发育期常常有乳头内生小肿块的情况，如不是太大或有疼痛一般不需要治疗，等青春期过后一般会消失。至于成年男子乳房忽生肿块，即为病态，需治疗才可。《外科秘录》说“男子乳房忽然臃肿如妇人之状”，就是形容乳疠的病态。此病不常见，到现在为止，我仅遇四例，在医案篇有“乳疠”案一则，只是其中之一。

陈姓男，三十五岁。早在几年之前就发现双乳头内有小包块，按揉不疼。到医院外科求诊，医生说是乳房发育症，没有很好的治疗方法，仅仅给予小金片、乳癖消等中成药，疗效似无，见小疙瘩也长时间没啥变化就不经意了。时过二年，左乳肿块长过围棋子大，右乳肿块如围棋子，内衣如穿的紧一些便感觉箍的不适，按之疼痛，这一下必须要治疗了，吃过一些中药，效果不大，也可能是没有坚持吃药的缘故。朋友介绍来诊，寒暄过后我笑言，老弟想赶时髦啥，不用花钱也变性。小陈苦笑说，给我几个钱儿也不想啊！几年了也治不好，郁闷啊！老爷们儿咋会也发育呢？我说男女都会发乳，只是后来男性激素站了上风，男人就不再发乳了，好在兄弟的胡子还在，还是爷们儿呵。说笑归说笑，治疗归治疗，用心给朋友看吧。诊双脉弦，经曰，脉双弦者为寒。常叹气太息，胸胁苦闷，肝郁之象也可见。摸双乳头下包块较硬，推之可移动，寒痰凝滞聚于厥阴之器。舌淡苔薄，可温之象。疏肝解郁，化痰软坚不在话下，然寒凝非温不化，药宜偏温方可。拟疏肝通络软坚化痰合阳和汤法，方用柴胡12克、橘叶10克、青皮10克、赤芍10克、甘草6克、炒橘核10克、大贝4克（研粉分冲）、皂角刺12克、牡蛎15克、鹿角霜20克、白芥子10克。再加服龙马自来丹（自制）一日一克，分二次服，外贴麝香回阳膏（成药）。因有形之物不可速消，故用药量小久服方宜。半月扪得肿块消了一小半，医患信心都增。续进药一月，疙瘩消于无形。

按：肝郁气滞化火，煎熬津液聚而为痰者宜清相火，寒滞厥阴，凝结为痰者就宜温化。同病异治者此。

附录“乳疠案”：

师某，男，二十八岁。2010年5月10日初诊。左乳头下肿块约2.5 CM大小，发病三月。刺痛。诊脉左弦右滑，苔薄黄，舌边尖多红点，此肝脏郁火，炼津 为痰。处方：柴胡10g 、 夏枯草10g、 橘叶10g 、花 粉10g 、 青皮10g、 甘草6g 、赤芍12g 、醋元胡 10g、 橘核12g、 皂刺12g 、 大贝10g、 丹皮10g 、 牡砺30g。. 守方三十剂，愈。

诊脉也有规矩说

我行医也快二十年了，摸过的的脉搏不知道有多少，但是对脉法的最高境界——诊脉断病，我还远远达不到。我学医对脉法也重视，但是由于师传的原因，对专业的脉学书从未细致读过，包括《脉经》在内的经典著作，总认为太繁琐，一脉对一证，在临床上并不太实用。但对仲景书中所提到的脉象还很在心用意，因为仲景所说的脉象都是和病、证密切相关的，只是理解和实践的还不够，所以也没啥独特的心法。初学医时，父亲只是要我细读陈修园对二十八脉的论述，不但简易而且实用，以浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓八脉来统领二十八脉，记住了这些也只是有个大概的印象，不必在脉名上苛求，因为所有病脉都是和病证同时出现的，只有在病和证出现的基础上，诊脉才有意义，这就是依证辩脉，而不是以脉断证。柯韵伯在《伤寒论翼》中有“平脉准绳”一篇，对脉法的阐述可谓尽善尽美。说“自有脉经以来，诸家继起，各以脉名取胜，泛而不切，漫无指归。夫在诊法取其约，于脉名取其繁，此仲景所云驰竞浮华，不固根本者是也。仲景立法，只在脉之体用上推求，不在脉之名目上分疏”。若在脉名上着意寻求，而不在病症上推衍，就是寻枝叶而忘根本。说我得到了啥啥脉，他必然是啥啥病，就是这个意思。如浮脉主病在表，但是见浮脉不一定就是表证，必有表证与其相符才可断为在表，才可议解表之法，如再探求兼脉浮缓、浮数、浮迟、乃至有力、无力，结合舌象，治法才可确立，凭脉指导处方用药。若不见表证，但见里证就为反象，或可为败证。初学医者如果着意在脉名上下功夫，就是无根的浮萍，因为自己并没有太多的体验，先入为主，必然会导致一叶障目。记住的脉象主证再多，临床中多年也可能遇不到。同样是浮脉，在不同的病者手上，脉象也不可能尽同，如肥人之浮和瘦人之浮就不一样，因脉管所处的位置不同故，所以仲景就有了“肥人责浮，瘦人责沉”之说。说这些，在一些精通脉法先生的眼中，可能就是胡诌了。因我治病是先辩证立法，再辩脉来指导处方用药，出发点不同。

读过很多书，看对于脉诊的的说法也很多，没有个完全一样的标准，因为各人指下的感觉不同，还因为病症千变万化，错综复杂，结合自己治病的结果，对脉象的理解就有不同的缘故，只是有一点我至今也不明白，古往今来这么多的医家，为什么对于诊脉的姿势没有明白说明呢？看官要说了，诊脉的姿势简单呐，把三个指头放在病人的桡动脉上，先以中指在高骨也就是桡骨头定关，次下食指、无名指定寸、尺不就得了，这个没有异议，我在初学诊脉时也是这样认为的，可是父亲敲过我的脑袋，说没有规矩不成方圆。如今看来，包括一些在诊脉上有很大建树的理论家，诊脉的姿势也可能不规范。

对于寸关尺分部所主脏腑这一点，后世的很多脉书都是在《内经》的基础上确立的，虽然有一些不同也没有再说的必要。按我们诊脉的一贯方位说，患者都是坐在医生的对面或左右侧，但以对面为最好。若先诊右手，医生应该用左手搭脉，先诊左手，医生应该用右手搭脉，这样医生的指端方向就一直处在患者的尺侧，也就是尺骨的位置，并不是用一只手去摸患者的左右脉搏，这样就分不清阴阳了。先说右手搭左脉，左手寸部主心与小肠，关部主肝与胆，（尺脉另论）。心与小肠，肝与胆互为表里，这就有个脏腑分属阴阳的问题，在这个诊脉的姿势下，外推阴部也就是向患者尺侧推寻，得到的是心与肝的脉象，内拉阳部也就是患者的桡侧得到的是小肠与胆的脉象；左手搭右脉也如此，外推阴部寸关得到的是肺与脾，内拉阳部寸关得到的是大肠与胃。这样说的是有点绕口，不形象，有个口诀：“左之右，右之左，外推阴来内拉阳”。再在对象脉搏上体会就很清楚了。再说尺脉，尺脉要以五行生化来表述。从左手来说起，左尺部为肾阴，肾水生左关部之木，再生左寸部之君火，君火再化右尺之肾阳，三焦相火与肾阳配对，再生右关之土，再生右寸之金，肺金再生左尺之水，膀胱为水府，与肾阴配对在左尺。这样就是循环无端的动态了。在诊脉搭指之前，用手掌去扪患者尺肤，就先得到个寒热的初步印象。这只是我的一家之言，还望读者有分析的接受。

附录陈修园“八脉赅二十八脉歌”

浮：浮为表脉病为阳，轻手扪来指下彰；芤似着葱知血脱，革如按鼓识阴亡；

散从浮辩形缭乱，定散非浮气败伤；除却沉中牢伏象，请君象外更参详。

（浮脉兼见芤、革、散，其余脉象除沉、伏、牢皆可互见）

沉：沉为里脉病为阴，浅按如无按要深；伏则幽潜推骨认，牢为劲直着筋寻；

须知诸伏新邪闭，可误诸牢内实成；除却浮中芤革散，许多活法巧从心。

（沉脉兼见伏、牢，其余脉象除浮、芤、革、散皆可互见）

迟：迟为在脏也为寒，一息未及四至弹；结似偶停无定数，代因不返即更端；

共传代主元阳竭，还识结成郁气干；除却数中促紧动，诸脉互见细心观。

（迟脉兼见结代，其余脉象除数、促、紧、动皆可互见）

数：数为府脉热居多，一息脉来五六科；紧似转绳寒甫闭，动如摇豆气违和。

数中时止名为促，促里阳偏即是魔；除却迟中兼结代，旁形侧出细婆娑。

（数脉兼见促、紧、动，其余脉象除迟、结、代皆可互见）

虚：虚来三候按如棉，元气难支岂偶然；弱在沉中阴已竭，濡居浮分气之衍。

劳成脉隐微难见，病剧津干涩遂传；冷气蛛丝成细象。短为形缩郁堪怜。

（虚脉兼见弱、濡、微、涩、细、短，与实脉对待）

实：实来有力象悠悠，邪正全凭指下求；流利滑呈阴素足，迢遥长见病当瘳。

洪如涌浪邪热传，弦似张弓木作仇；毫发分途须默领，非人浑不说缘由。

（实脉兼见滑、长、洪、弦，浮中沉俱有，与虚脉对待）

大：大脉如洪不是洪，形兼洪阔不雷同；绝无杨柳随风态，却似移兵赴敌雄。

新病邪强知正怯，夙疴外实必中空；内经病进真堪佩，总为阳明气不充。

（大脉无兼脉，与缓脉相别）

缓：缓脉从容不迫时，诊来四至却非迟；胃阳恰似祥光布，谷气原如甘露滋。

不问阴阳欣得此，任他久暂总相宜；若还呆缓须当辩，湿中脾经步履疲。

（缓脉为常脉，宜与他脉相别）

此歌诀宜背诵，时常回味，受用无穷，再参心得体验，脉法大概心中存焉！

结脉多因邪气干

“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，经文如此，历来被奉为金科玉律。诚然，心之阴阳两虚，脉道不利是为良方，故又有复脉汤之美名。脉来缓，时一直复来者是为结，止有定数是为代。代脉因脏气虚衰，致使严重心律不齐，多是危证，故代脉不常见，而结脉可见于多种病症而导致的心脏早搏，不寻求病机，套用炙甘草汤是东施效颦。

“脉来缓，时一止复来者，名曰结”，“阴盛则结”。陈修园说“结似偶停无定数，代因不返即更端；共传代主元阳竭，还识结成郁气干”，这个郁气所赅者广，食积、气、血、湿、痰、火六郁之邪皆可致气郁而使脉来见结，仲景所说“阴盛”是为常，与促脉因“阳盛”对待言。心为五脏六腑之大主，气血逆乱，宫城动荡，心主不安，节律紊乱，多为他脏有疾所致，去除所结之因，即可拨乱返正，还心律之齐。举一例可见一斑。

某女，五十五岁，素有咳嗽吐痰之宿疾，诊断就是慢性支气管炎了。遇天气变化，遭非时之寒，即可感冒而痼疾发。随着年纪的增大，咳痰喘息有加外，还多了个心脏跳动不安的问题，常欲按胸而护心。心电显示频发性室性早搏，还怀疑冠心病可能，西药治疗效果不显，打针输液消炎是常有的事，偶然登门求诊。脉来缓滑，十至内总有三五次歇止，是为结脉，其实是心脏节律不齐，多跳了三五次，而脉搏波未显现然，是做了无用功了。舌淡苔腻，喉中痰鸣，咽痒气冲不已，肺中痰饮作怪。取麻杏二三汤为底方，用麻黄10克、杏仁15克、茯苓30克、甘草6克、半夏10克、厚朴10克、苏子10克、白芥子10克，加葶苈子15克、桑白皮10 克以泻肺脏之满，桂枝30克合甘草为桂枝甘草汤以通心脏之阳，茯苓多用也为宁心止悸。一日一剂，药尽五付，咳嗽咽痒吐痰症状消失大半，脉来三十几至偶可见一止，原方不变，再进五剂，改原来日一剂三服为二日一剂，日二服。这个病人首诊是五六年前的事情了，这几年来，偶犯感冒，咳嗽复发时即可见到结脉，只是没有原来严重而已，轻微至感觉不到心中悸动，服几剂药即可解决问题。

代脉不返命殒焉

上一回说了结脉，当然只是举例说明。和促脉一样，辨别只在缓、数之间，“脉来数，时一止复来者，名曰促”，促脉在临证中也会经常见到。辩脉之道在于胃、神、根，结、促之脉指下无失神的表现，即不为死脉，如人暗中行走，多遇绊脚石，打了几个趔趄。至于代脉若在ICU病房呆的时间久了，可能会经常摸到，我可能没有这个机会了，是心律严重失常的表现，可见于心脏本身病变和全身严重疾病的晚期，甚至和十怪脉中某种同时出现，指下无胃气，是为死脉。不过现在医学手段完善，救人一时还是可以做到的，但最终还是要从此而去，古训结生代死不是胡诌的，是经验的积累。人终不可以胜天。

先说个父亲讲的故事。上世纪八十年代初，我同家门一个还是父亲爷字辈的七十多岁的老者，患心脏病多年，至于是何等病症，父亲没有讲及，说的只是脉象。吃了几剂药后，老头子很高兴，说我孙子有本事，药吃了几幅都好转了，要求再服药，抓药后父亲要他回去后让他儿子来说点别的事情。老头高高兴兴回去了。等他儿子来后，父亲严肃地给他说要他准备后事，因为得到了“绝脉”，父亲说的“绝脉”，乡人是很信服的，问及何时，父亲讲只是给你说有个心理准备，好转只是暂时的，不知那一会儿。后不过二月余，果验。我问是何脉，父亲说你学医看病多年后会知道的。常铭记于心。

二 00六年元月四日，铁十一局高层住宅有杜姓大姐请我去给她老爹看病。电梯上了十几层才进家门，一老者身体瘦弱，卧病在床。与之言语，耳背之极，大声喊叫方可听见。见半靠在床头，喘息不宁，述心中动荡不定，看面色晦暗，双足肿胀，问肚子闷胀，不欲饮食，严重的心衰无疑了。大姐说老父心脏病多年，这才从医院回来十几日又不行了，有无办法救治？诊脉弦硬弹指，重按即不见，更无缓和之象，脉来三动而中止，很有规律，代脉！弹指无胃，按之无根也绝脉也。我说大姐呀，要是给你老父亲治个咋样了，你会有怨言吧，大姐说，樊医生，他也八十三岁过了，我有心理准备，没得怨言，你只管下药，能治个啥样就是啥样。老者名杜有年，我心中窃思，杜有年呀杜有年，男怕穿靴女怕戴帽，七十三来八十四，阎王不叫自己去，恐怕你老人家不会过得了今年喽，心中也甚悲切！勉为出方：红参15克、乌附片10克、龙骨30克、牡蛎30克、桂枝30克、茯苓30克、猪苓20克、白术15克，炙甘草10克，五剂，此参附龙牡汤与桂苓术甘汤合方加猪苓而成。元月九日再诊，喘、肿倒是消了不少，只是说口渴，脉无变化，为防止伤阴，减附子、桂枝、茯苓之量，去猪苓，变红参为高丽参，再加麦冬、无味子各20 克，这样把生脉饮也甩进去了。再续五剂，喘促基本消失，两只脚也也基本按不到窝了，可以下床行走。再诊脉，很是绝望，脉象无变。脉病人不病，是为行尸也。大姐说是不是再吃药，用好药我舍得花钱，我说暂时停药观察吧！越二月，喘肿再发，来请托辞不治，杜大姐只好把老人再送去空军医院住院。因无人照顾，托我找护工，我一堂叔刚好无事，便去照料老人。在医院十余日，病情无改善，回家遂殒。

亲验麻黄加术汤

先说点题外话。人吃五谷杂粮，不可能没有生病的时候。医生也是肉长的，和芸芸众生一样，也会生病，为医先自救，天天和药打交道，就有便利的条件。我见过不少医生生病了，就请别个同行医治，殊不知自己的身体情况自己更清楚，即使请“名医”也还要揣度，不一定更切题。我这几十年大病没有，小病不少，自习医后都是自己解决的，包括家人。忆上学读书时，住学生寝室大冬天的被子单薄，受寒咳嗽，一二月不止，请学校门诊医生诊治，处止嗽散加味方，喝多剂而不愈，无奈第一次给自己用小青龙汤方，二剂即病若失。以后对小青龙的认识更加深入，因有切身体验故。一九九二年秋，不经意中发热，查血象无问题，按大众处置方法，静脉注射青霉素一周，天天热去复来，寒热交作，只得处小柴胡加石膏方，二剂即热退寒消。此第二次自用经方。九五年病患输尿管结石，在“疼得要命的尿结石”文中有述。平素有个感冒发热都是一二剂药解决，这个没啥说的了。因素来爱好杯中之物，身体就多湿，从舌头胖大有痕，大便素来偏溏可知，烧酒热性大，喝了还怪好，至于啤酒，天热出汗时，有去路还行，天冷了多喝了便不舒适，肚子膨胀，小便不利，明显地脾脏运化不良，水湿停聚，这个除非戒酒才可彻底改变的。有时在一年之中，特别是夏秋之交，加上贪凉过度，喝了啤酒也爱有个感冒，但不是常说的胃肠型感冒，不吐不泻，饮食如故，当然就不是肠胃炎了，就是身子困而酸疼，还有关节痛的症状，查体温常在37°多一点，喝个退烧药管个半天轻松，药劲过去了依然如旧。最早在零一年出现了这个问题，服时方也能治住，常服三二剂见效热退。近几年，随着临证经验的增多，更大胆喜爱用经方，对于这个小恙，麻黄加术汤更切题。

《金匮》痉湿暍篇有云“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜”，这个湿家没有明白去说表湿或里湿，重要的是麻黄加术汤能祛湿。麻黄汤为风寒表实而设，为开太阳之汗，加术即可并行表里之湿，从汗尿而去，发汗利水为治太阳病两大法门，麻黄加术汤的功用是最能体现的。对麻黄的运用，困于古时方医家之说，原来我多不敢大量使用，即使有的对之证，需要用麻黄时也只是用小量六八克混迹于其他开表或利水药中，用于咳喘证时，剂量也最多在十来克左右，不敢轻易越雷池一步。零九年八月，我与朋友在汉江边小聚，饮冰镇啤酒过多，加上江边凉风吹袭，第二日即发热，并无咽痛、流涕的上感症状，有的是微恶寒、身困、身痛，肚腹撑胀，小便热少而不利。寻思半日求解。脉来浮数，看舌胀有苔，口中虽渴而不欲饮，水湿无疑。外感凉爽之风而闭汗窍，内伤酒湿之邪而困脾阳，宜开表而运脾。原来出现此证时，多次藿香正气主治，多日才解。此次下定决心服麻黄加术汤。其中之术，知道用苍术更适合，《本草正义》谓“脾家湿郁，或为瞋胀、或为肿满，或为泄泻疟痢，或下流而足肿、、、、、但有舌浊不渴见证，茅术一味最为必须之品”，从考证看，仲景之时白术苍术不分，但从后世对术的区别运用看，五苓、真武、苓桂术甘辈健脾利湿当用白术为宜，湿郁有表的麻黄加术、越婢加术中当用苍术为好。王好古有神术汤，仿麻桂之意而制，柯琴谓“此王好古得意之方，仿仲景麻桂二方之义，而制为轻剂也，然此是太阴之剂，可以理脾胃之风湿，而不可治太阳之风寒，亦不可以治阳明之表证，与少阳之半表里也，内经所谓春伤于风，邪气留连而洞泄，至夏而飧泄肠澼者宜之、、、、、、今人不知仲景立方之旨，祇恐麻黄桂枝之伤人也”。陈修园《时方歌括》说“术防甘草湿家尝，神术名汤得以方，自说法超麻黄上，可知全未梦南阳”，蔑视之意跃然字里行间，都因为惧怕麻黄桂枝之过也。斗胆处方；麻黄30克、桂枝20克、杏仁20克、甘草10克、苍术40 克，依法煎药，取汁400ml，温服200ml。药后温覆取汗。不半时，汗出绵绵，肚中滚动，如厕二便俱下，此脾家实，腐秽当去之故。隔半日再服余药，反不见汗，只是小便通利，大解稀便两次，中病即止，不再服药，身轻热退，肚子也瘪了，看来还能减肥呐！前些日与友在诊所门前对酌，酒过三巡，忘了身体，兴趣来处，又饮啤酒三瓶，晚上凉风习习并不觉冷，第二日就感不妙，饮食注意也不行，到第三日还是病了，发热37.8°，感觉如上述。这一次我有意实验药物分量对效果的影响，减其制用；麻黄15克、桂枝10克、杏仁10克、甘草6克、苍术20克，还是取400ml，分二次服用，效果不如上一次，服二剂才好。可见药量大小是关键，愈信乎不传之秘在于量之说。

对于麻黄和苍术的配伍应用，早年读《名中医治病绝招》中有许公岩先生“治湿证，恒用麻黄、苍术”一文，许老先生的体会治疗湿证虽用祛湿、化湿、散湿、燥湿、渗湿、利湿等诸法，依法用药治之，仍有不少病例湿去复聚，久治不愈，疗效每不满意。后来反复实践，在选药的过程中，深切体会到麻黄与苍术最为理想。因苍术辛苦温（气味雄悍），为燥湿健脾要药，能以其辛温之气味升散水湿，使脾气上归于肺，脾建则湿化。然在脾虚湿积时，肺也不能独建，必失其下输之功能，通调受阻则湿必停聚，又将能发汗利尿之麻黄作配以助肺之宣达，两药同用协作具有升脾宣肺而化湿之功。并发现两药配伍剂量不同而作用也异。等量使用，则见发大汗；苍术倍于麻黄则小发汗；苍术三倍于麻黄则尿量大增，利尿作用显著；苍术四倍于麻黄，虽无明显之汗尿，则湿邪则自能化。先贤之论，与我体会确实暗合也。（处方用药仅供参考）

司药如同司命说

上一篇谈了煎药的问题，还有司药这个事情更重要，不吐不快。治病的过程是一环扣一环的，任何一个环节出了问题，其结果小则无效，给医生的的名声造成损失，贻误了患者的病情，大则会造成生命危险，酿成医疗事故。所以现在要求药房司药者必须是药剂学专业人员。司药职责之重如司命。

记得在八十年代，我父亲治一岁余小孩发热证，热病日久伤津本来是用了花粉十克，药房给抓红花十克，当时的药材质量还是很好的，十克红花相当于成人七八十克以上用量，足以让岁余小孩变证致危。好在父亲每处方后都有交代病家把药拿给他检查的习惯，避免了医疗事故的发生，此事父亲不依不饶，惊动了卫生局，给了药剂一个大的教训。这个司药者还是中医学院的科班生，就马虎至此，若为不懂药者还不知要搞错多少事情。我在九十年代一次用茵陈三十克，药房错给芫花，好在我也有检查药的习惯，若不细心，其结果可知。我所在医院药房拿错药曾毒死了人，一个腹泻看急诊的三岁小女孩，医生处方规格二十毫升的碳酸氢钠纠酸，药房人员马虎给了同等规格的氯化钾，输液不久，心脏出了问题，抢救也来不及，孩子心脏停止了跳动，那时还无医闹，药剂停职一年，医生受牵连反省二月，这个处理结果已经是很轻的了。在书上看了一个故事，可作为警钟。相传在清朝某年盛夏，有患外感者麻黄汤证，医者诊脉辩证，处麻黄汤三剂。药店店员据俗语“春不用桂枝，夏不用麻黄”，擅自更改处方，将麻黄三钱减半，增加席草（编凉席用的灯草一类）一钱半代之。患者服药三剂无效，医生据脉证理如前，续用麻黄汤三剂，并增加麻黄为六钱，店员又擅改麻黄为三钱，增加席草三钱凑数。患者服药后当然无效了。据脉证无变，医生以为病重药轻，仍用麻黄汤，增加麻黄为一两。孰料店员换了一位太听医生话的主儿，照方抓药，病人服药后一命呜呼。县令查实缘由，判令药店以家产赔偿赎罪。

事无巨细，凡事亲躬，必慎微而杜渐。现在药房工作人员专业者还不完全是，我观察了很多，外行比比皆是，若把处方交给他们，我是绝对不放心的，所以我从不把处方交给病人到外边药房抓药。原来在医院工作，药房是我的第二个岗位，除非抽不开身，多数时候都是我亲自抓药的，并不是我不放心别人，司药就是司命，来不得半点马虎。作为医生，若不熟悉药材、饮片，你就是书本读的再好，你也是个不合格的医生。程钟龄《医学心悟》医中百误歌说到“药中误，秤不均，贱药多兮贵药轻，君臣佐使交相失，偾事由来最恼人”，药物剂量不准，药价低的多给点，药价高的少给点，君臣佐使的原则就丧失了，干这样的坏事是最使人恼恨的。经济社会把人的道德水准降低了。加上工作不负责任，抓药不按规矩来，药不按序排列，放置一堆，这样抓好后如何查对？还有的认为中药不就是些草草几几的东西，毒不死人，量大量小些无妨大碍，秤药时漫不经心，甚至还有信手抓药，“心识分铢，不假秤量”的高人，还有药不够秤，任意减裁，以斗底碎药渣充数等等。凡此种种，不可尽数，枉费了医生的良苦用心，还势必影响方子的疗效。

中医处方之妙在于分量的比例，此中关系甚大，药物分量的多寡，决定了疗效的差异。一味药用的多少，其作用是不一样的。如大黄少用一二克可健胃、五六克可泻火，用至十克以上就可泻下，龙胆草也如是，少用苦味健胃，多用苦寒泻火，黄连用至十克以上长于泻火解毒，减为五六克燥湿，再减为二三克，也是苦味健胃妙品。生石膏用于清泻气热，因其质重，三十克还是小量，若只给十几克就是杯水车薪，用石膏我必用成块者，以防用到熟石膏，龙骨也必用成块者，以防假以充真等。枳实少用十克以内，可顺气开结化痰，若用二十几克以上就是破气峻药，厚朴也如是，用五六克开胸顺气，多至十五克以上就是宽肠破气的了。柴胡少用三二克，可升提清阳，用十克左右可疏肝解郁，再多至三十克以上就是解表退热之药，升麻少用也为升提清气妙药，多用几十克就是败毒之品，秤量不准，可变主药为次，辅药为君，药之不效，其过在谁？故作为一名临床司命的医生，我认为必须有自己的药房，且每药把关，每方细酌量，本来看病准确处方就是很难的事了，再加上药品差异，药量失准，你的疗效不差才怪哩。不出医疗事故就是轻的了。

一张处方，虽然是医生辩证施治的心血结晶，但毕竟还是纸上谈兵，付诸实际还需司药者实施。处方开药反复推敲，用心良苦是医生的职责所在，严格按处方司药是药剂人员对医生的尊重，更是对患者生命的负责。有条件者，医生、司药同时担当是最好不过的了。

附录司药制度以供参考；

1、 处方必须查对姓名、性别、年龄、日期、配伍禁忌、剂量用法。发现错误，不得配方，特殊剂量、配伍、用法必须 要 医生再次签名或说明。药剂人员更不得擅自更改药味，剂量。

2、 严格遵守操作规程，药、名相符。

3、 每剂药分量误差不得超过5%。

4、 需要打碎、另包者，严格按照处方要求调配。

5、 配方按药序整齐排列，结束必须再按处方查对一遍。

6、 发药要查对姓名、性别、年龄、剂数并且签名登记。

7、 处方药物有特殊用法者，必须对患者或家属交代说明。

煎药也很有学问

诊病、处方、抓药过后，还有很重要的一环就是煎药，只有药煎好入口才可达到治病的目的。每看过病后，往往交代煎药方法是最费口舌的。因为现在很多人并不会煎药，掌握的煎药知识又是一些不正确的方法，所以煎药有必要说说。

煎药虽然没有多么高深的理论，但是却有很多学问。汤剂是传统剂型中最普遍、最常用的剂型，一直沿用至今。历代医家都重视汤剂的煎煮方法和质量，它对药物的疗效影响至关重要，即使是良医妙药，如果煎煮方法不当，也难收到预期的治疗效果。徐大椿说“药物虽精，而煎法失度，药必无效”，《医学源流论》也说“煎药之法，最易深讲，药之效不效全在于此、、、、、、方虽中病，而煎法失度，药必无效”。仲景先师对煎药法最为讲究。伤寒、金匮二书载方252首，其中用汤剂者 191首，在每个汤方后都详细告知煎煮方法和溶剂的选择，已经达到了很高的水平，令人叹为观止，可以为准绳。百姓为节省计，常常一剂药煎煮数次，恨不能把药渣都吃进去的做法是错误的，更有甚者，把药渣晒干，下次再加入未煎药中合煎。我在实践中，煎汤药多是水兑足一次煎好，二剂以上的药合煎可煎二次，头煎、二煎药汁合兑，只因容器不够大之故。

煎药首先是容器的选择，古来传统用砂罐或瓦罐煎药，因它们导热均匀，散热较慢，不易于药物起化学反应，是较理想的煎药器皿。其实，用不锈钢锅、铝锅煎药也是不错的选择，和铁锅不一样，这两种质地的器皿是惰性金属，不易和药物发生化学反应。铁锅容易和药物中的鞣质化合，而生物碱必须和鞣质化合生成盐才能溶于水，这就是不用铁锅的道理。再就是煎药前一定要用凉水泡药，这个是有科学道理的。常用的饮片都是干品，药材的细胞壁与导管皱缩，细胞液干枯，其中的有效物质结晶沉淀在细胞内，先用冷水浸泡，细胞重新膨胀，可溶性物质重新溶解，经过渗透作用释放出来。若直接煎煮，饮片表面的物质易糊化，阻塞细小的孔隙，有效成分不易向外扩散，这样煎出率就下降了。还有不可用热水浸泡，如山药、芡实、薏苡仁、茯苓、百合等含有蛋白质，遇热水则凝固在细胞内，阻止有效成分的煎出。其次是水量的多少，这个根据配方的药物总量多少和药物要发挥的治疗作用来决定，常一次加足水煎到要求的药量，这样不需要用时间来决定，很直观。一般来说，汤剂一日的煎出量在500ml左右为宜，这样分三次服用的话，一次就是三两左右，不多不少很适口。煎好的药要趁热滤出，这样成分才不会再被吸入到药渣中去。为节省药材计，我施药时常把大一些的饮片再在冲筒中打一下，这样饮片多如豆大，表面积增加了，与水的接触也更密切了，更容易煎出有效成分，该用十克的量用八克足矣。旋复花、批把叶、滑石粉等是传统要求包煎的药，我认为这样并不好，不利于煎透。可在滤出药汁时用纱布过滤或稍微沉淀一会儿再滤出。子实类如车前子、葶苈子个头甚小，容易沉到罐底，可用筷子经常搅动就解决了。用朱茯苓、朱麦冬时更要注意经常搅动，若朱砂与罐底接触，就是在烧朱砂了，会析出水银，一剂两剂可能没问题，吃的多了会汞中毒的。就是没有这些小个头的药，也需经常翻动，以便药材煎透。对于解表如荆芥、薄荷之类的药，后下也是传统的做法，这个并不好掌握，若后下，药物是干的，只煎几分或十几分钟，有效成分并未煎出，煎的久了又挥发了。我一般是根据用量多少来决定煎法。如需用大量时，可在泡药之后，大火急煎大几分钟，先滤出需要药量的一半，再煎好后两次药汁合兑即可。也可另外煎解表药与他药和合。先煎的药除非是为解毒者如附子、乌头外，石膏、龙骨、牡蛎这些最常用的药，不必要先煎，打成细粉和其他药物同时煎煮也可，并不影响煎出的质量。

观仲景煎药法有四，第一，浸渍法。即用开水浸泡，大黄黄连泻心汤是代表，目的是取轻扬以治上焦。第二，急煎法。这个仲景未明言，但从用水多少可以揣测出。如芍药甘草汤“以水三升，煮取一升五合”，甘草干姜汤、四逆汤等都是以水三升，煮取一升五合，茯苓甘草汤“以水四升，煮取二升”，凡急煎之方，大多药味少，药之总量轻，或病情需要尽快给药者，或需一次顿服者。第三，久煎法。一般是煎煮挥发去水量的三分之二或四分之三，如干姜附子汤、温经汤、黄芩半夏生姜汤都是“以水一斗，煮取三升”，桂枝汤“以水七升，煮取三升”，桂枝新加汤“以水一斗二升，煮取三升”，炙甘草汤“以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣内胶烊尽”，这样实际是把药煎成稀膏了。第四，去渣再煎法。去渣再煎以小柴胡汤为代表，一般认为是为得到较高浓度的制剂有关，我观去渣再煎的方子，如三泻心汤、旋复代赭石汤、大柴胡汤等，均含有半夏。仲景用半夏都是生的，制法只是“洗”，为去除毒性，去渣再煎就很有必要，解了毒也醇和了药性。还有将药物分别煎煮再去渣合煎者，如柴胡桂枝干姜汤、百合地黄汤、滑石代赭汤，百合知母汤、百合鸡子黄汤等。现在去渣再煎多是为取得较高的浓度，或药物总量大，取汁少了会影响药物的煎出率，多了会给服药带来困难，故多煎出药汁再浓缩，量小力专以便服用。还有呕吐之证，本不易进药，浓缩后更便以服用。仲师也有先煎、后下之法，如麻黄、葛根、茵陈蒿、酸枣仁均是把主药先煎，茯苓桂枝白术甘草汤之先煎茯苓，小陷胸之先煎栝楼，，枳实薤白桂枝汤之先煎枳实，是因当时药物形状的问题，若把茯苓打碎末，栝楼切细丝，枳实切薄片，就可不先煎。这个宜灵活看待。后下者如栀子豉汤之后下香豉，是防香气挥发，桂枝人参汤“以水九升，先煮四味取五升，内桂更煮，取三升”，也是为防桂枝中挥发油损失故。大黄在一些方子中后下的道理就不用说了。读书不可打马虎眼儿，仲景汤方的煎煮法还远不如此，每个方子煎煮法细心体味都是很有学问的，常举一反三见蕴藏的道理。

同等的食材，不同的厨子做出的汤的味道就不一样，煎药也是如此，且不只是味道的问题这么简单了。汤方对证，药味无差，疗效却打了折扣，就不得不考虑煎药的问题。

经来发热有良方

常常遇到女子月经来时以困乏无力、头疼、身冷身痛，甚至寒热往来为主诉的问题，且每次经来时必发。每发时当着炎症治疗，输液消炎，等经尽时症状消失，也说不清是治好了还是自己缓解了。中医调经多有在经前给药的习惯，是因为月经病的发生多是经来时有严重的表现，病人多在此时就医之故。现在西医大夫很好学，把中医的这一个经前用药的习惯也应用到了临床，流行在月经来时动员患者输几天消炎的药物，美其名曰通治妇科病，真是知其然而不知其所以然。不知妇科问题复杂，若确实是由炎症引起的疾病，抗炎治疗无可非议。但是与月经相关联的疾病是不是都由感染引起的，似乎值得怀疑，从临床实践来看，由感染造成的确实是少数。此经来发热、身困、头疼的病人多见微数之脉，用温度计测量体温，常在三十七度以下，多三十六点七八左右，若以体温计的角度和多数医生的见识来看，这个病人是不发热的，可是病人的症状有寒热头疼，从中医的认识来看发热无疑。这个就叫经行发热。

经行发热在成年妇女中还是个常见的问题。教科书《中医妇科学》谓经行发热因有四端，血热内盛、肝肾阴虚、气血虚弱、瘀热壅阻，从理论的角度来推衍，不无道理，但是从临证经验来看，似乎没有这么复杂，又没有着眼到此问题的根本来阐发。女子以血为用，月经的来止是女子育龄期生理功能固有的表现，月水的盈亏有赖于厥阴的疏泄功能。这类的病人常有月经阻滞不通畅、经来紊乱的现象，营血抑郁，经脉滞涩，即可与卫气不相并行，营卫衍其度而寒热发，这个是从中医传统的理论来说的。现代医学则认为月经期发热是慢性盆腔炎或者是子宫内膜异位证等炎症所导致，但是治疗效果却不尽人意。是不是因为经血排的不通畅，发生的吸收热呢？这个应该是病理学家们要研究的问题。若从疏肝解郁解表、养血活血通经的角度入手治疗，多三二日即可使症状消失，其后再于经前用药治疗二三个周期即可治愈。

刘姓女，二十八岁，未婚，是我门诊房东的女儿，女孩大了，还未出嫁，自然是父母的一个心病，免不了常常唠叨，女儿就听得心烦，与父母口角就不在话下了。女孩子痛经是个常见的问题，小刘也是如此。生活起居无规律，烦心的事又常常有，每次月经来时腹疼腰酸，几年前我就给她看过，可是经不住吃药之苦，都是吃了三二剂药就不看了，根本没有解决问题。去年又加了个新毛病，月经来时就忽冷忽热的，困倦老想睡觉，头疼见不得风，身上象被棍子打了似的疼，到医院去看，医生说是有妇科炎症，开了消炎药，到诊所每于月经来时输液抗炎治疗，几个月过去了，好像没啥效果，羊皮是羊皮，旧靴还是旧靴。没办法还是来找我要吃中药，我说要是再吃中药，你可得听我的话，按我的要求吃药。诊得脉弦微数，查体温36.8℃，舌红苔薄。月经在这一年多都来的无规律，经前几天就乳胀身困，经血见面了也不鲜亮，色是黯的，来的也不多，总好像是憋着的难受。老方老法，处逍遥散加味方：柴胡12克、茯苓10克、白术10克、甘草10克、当归12克、赤白芍（各）10克、川牛膝10克、川穹10克、荆芥12克、防风10克、薄荷叶6克，生姜为引，三剂服下，经顺通畅，热消寒无，身轻爽快，病痛若失。因经期紊乱，搞不清楚何时经再来，就嘱于下次有乳胀的感觉时就来吃药。再处失笑逍遥散，柴胡8克、茯苓6克、白术6克、甘草6克、当归8克、赤白芍（各）6克、川穹6克、川牛膝6克、蒲黄6克、五灵脂6克、薄荷叶6克，七剂。药进三个周期，病不再复发了。

沈金鳌《妇科玉尺》于逍遥散方条下云“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，发热盗汗，减食奢卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又主室女血弱阴虚，营卫不和，痰嗽潮热，肢体嬴瘦，渐成骨蒸”。其加减法云“如热甚，加丹皮、山栀”，是从仲景妇人杂病热入血室例，仲师云“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”，垂法治从柴胡剂，加丹皮、栀子（炒黑入血分）者，凉血消瘀。此经来发热虽非从“中风”、“伤寒”得来，“其血必结”却是发热的病因。若瘀血结聚日久化热者，治从丹栀逍遥例，无里热而见表证寒热头疼，就要疏肝解郁、养血活血、解表祛风，治从逍遥加荆防了。

瓜贝宁肺治慢支

咳嗽、吐痰、气急，反复发作是慢性支气管炎的特征。这个病不大也不小，很多人得上了就成了终身疾病，不易根治。西医往往着眼治这个“炎”证，会用消炎抗菌的药，有没有菌是不用考虑的问题，都这样治，反正天底下都这样，没错的。咳嗽咳痰厉害的久了，往往会造成肺脏的通气功能下降，会上气气急，喘不过来气，这个西医叫喘息性支气管炎，名字起的挺好的。西药也有止咳化痰平喘的，可是效果不敢恭维，不咋的。这个病还往往会由外感诱发，就是一个小小的感冒后的一两天就开始发作了。外感咳嗽我已有论述，这里要说的就是平素就咳嗽、吐痰、气急的慢性支气管炎。还是老办法，拿个案例来说吧。

孙某，男，53岁，电力局职工，是个小干部，人称电老虎。此人性格豪爽，爱好朋友，是个好人。在是个香饽饽的电力部门工作了几十年，烟山酒海也几十年。自打三十多岁起就得了个爱咳嗽的毛病，老婆在中心医院工作，也是医生，自然会给他治疗了。前个上十年又多了个爱好，也成了一个超级网虫，常常通宵达旦的玩游戏，这不，和我的小老表，一个比他小二十几岁的年轻人成了网友。冬天严寒，手脚都伸不出来的时候，他还披着军大衣，窝在电脑前网上酣战，烟不离口。年纪大了不比年轻时，这几年明显的毛病犯的重了，一咳就是几个月，慢慢地还喘起来了，怕是要到肺气肿的地步了。老婆恨之无奈何，也懒得管他，飞到南方去陪儿子了。英雄惜英雄，我老表看不下去了，劝他到我这儿来吃中药治疗。见此人精而黑瘦，高嗓门大喉咙，吭、咯、唾，一口接一口吐的尽是黄痰，还在高谈阔论网战心得，时不时的把脖子伸长猛吸一口长气，肯定是气不够用了。脉之滑大有力，舌苔黄燥，询之大便不爽，明摆着的是肺脏痰热。我抽了一口烟给他说，要是你能把烟戒了，我都能给你治断根。他说医生你能把我治好八成都行了，要我戒烟，除非我明儿都死了。是呀，我这个医生都在抽烟，怎么要求病人戒烟呢！为他处方：杏仁 20克（打）、炒瓜蒌子20克（打）、浙贝母12克（打）、百合20克、麦冬15克、炒紫苏子10克（打）、白芥子10克（打）、莱菔子10克（打）、桑白皮15克、葶苈子15克、大黄6克、石膏15克（打）。药之五剂后，大便通畅，舌苔渐退，去大黄、石膏。续十剂，临床治愈。这个是三年以前的病案了。此后一年多，除了有时轻微的咳嗽几声外，再也没犯过老毛病。去年春天，一次与朋友喝高了，从楼梯上滚下来撞着了脑袋，唉，去见上帝了，深为之惋惜，好人呀！兔死狐悲物伤其类，老表上网也不那么勤快了。

上案所用之方，是我多年来治慢性咳嗽，辩为肺燥有热，痰浊壅塞的验方，名之为“瓜贝宁肺汤”（傻瓜宝贝之意），较之《医学心悟》之贝母瓜蒌散，意义又更进一层。程钟龄谓“燥痰涩而难出，多生于肺，肺燥则润之，瓜蒌贝母散”，其方除贝母、瓜蒌、花粉外，余茯苓、橘红、桔梗皆为燥药，名不符实。此方又与麻杏二三汤之治肺家寒饮咳喘者为对待。杏仁宣肃肺气以平喘，瓜蒌润肺化痰兼以润肠通便，浙贝母清热化痰软坚，若热象不显者，可与性平之川贝母一日三至六克研粉冲服。百合麦冬润肺养阴。苏子下气，此类咳嗽常有老痰扯丝，白芥子化皮里膜外之痰，正好派上用场，莱菔子消化食痰而下气，此三药为名方三子养亲汤。桑白皮、葶苈子为治咳嗽喘急之对药，泻肺下气，功效无有出其右者，随寒热加味可也。大黄、石膏为灵活加减者，以胃肠之热有无，舌黄厚薄润燥为准绳。

治病标本缓急说

标本，也是个相对的概念。无标就无本，无本也就无标。标，指的是现象，本，指的是本质。在中医学中，标本有多重含义。从正气与邪气来说，正气为本，邪气为标，如正虚为本，邪实为标；从病因与症状来说，病因为本，症状为标，如伤食吐泻，伤食为本，呕吐、腹泻、腹疼为标；从内脏体表来说，内脏为本，体表为标，如肠痈腹痛，肠痈蓄脓为本，腹痛发热为标；症状本身也有标本，如腰腿疼痛瘫痪，腰腿疼痛为本，因痛不能行走而瘫痪为标。

病有先后，“夫病痼疾”为本，“加以卒病”为标，治疗就应该有个先后，“当先治其卒病，后乃治其痼疾”。记得我在中医院实习时，一素患肺心病的七十岁老太太因感冒输液而导致心衰喘促，见脉滑有力，舌大水滑，上为喘呼不卧，下为小便不利肿胀，形气俱实，同时实习的有两个学生在老师的指导下认为“高年肾衰，正气不足”辩为“肾虚咳喘”，处都气加味方，其中地黄用至三十克，孰料一剂药下肚，胃满痞胀，喘促息难，无奈用速尿利水救心，几死于频临。当年气盛，在没下药之前我就力辩是非，当泻肺平喘，下水泛高原之害，还为此而与两学生斗气口舌。主治医师见药而病重，重新审病，采纳我的建议，停止输液，用小青龙重加葶苈子、桑白皮而安。从此可看出，痼疾本不为害，新病犹能杀人。一个重要的原因就是不能明辨标本，“是为妄行”。懂得标本，勿论病症如何复杂，都能处治恰当。

治病不能见热清热，见痰祛痰，见血止血，见疼止痛，见肿利水，应该审病求因。比如引起发热的病因可以是外感风热暑湿燥寒六淫，也可是有痰食瘀郁火虚内伤，见热退热就是不明标本。病有此脏病及彼脏者，也不可不知，如仲景先师举例说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。我初临证时，医院病房收治一肝硬化中年女病人，是从上级医院回来又加重再住院的。腹大如瓮，肚脐肿出，心口已平，小便艰涩难出，院长要我给中药医治。诊得六脉浮而大，身有微热，正气内溃，不敢峻下逐水，与益气利水法，三剂见效，小便渐渐通利。但好景不长，续药之效罔，腹水续长，几经用药，终至不起。后来我查询病人病史才知道她是多年的肺心病患者，肝病之根源在心，是上病而及下者，治疗一定是有错误的。与父亲谈及此证，父亲说我的治则少了两个字，就是“温阳”，若当时明了病因，从心阳虚衰入手，用益气温阳利水法，重用桂枝附子等，或可救人于垂亡。这个也是不明标本的教训。

明白了标本还不行，标本还有个缓急的问题。虽然说“治病必求于本”，但也有先治其标，后治其本的情况，这个是根据病情轻重缓急的情况来确定的。在本急本重的状况下固然要首治其本，而在标急标重时，治标就是重要的了，这就是“急则治标，缓则治本”的原则。如不管任何原因的出血，止血是首要的，我在“担当大任遣将军”的文章里的治则就是。呕吐久而不食，勿论何因，先要止吐让人吃饭进食，以保证身体需要也是急则治标。这个原则当然也不能绝对化，标急的时候，未尝不可治本，如大汗亡阳，大汗为标，亡阳为本，用四逆辈回阳救逆，气随血脱，出血为标，气脱为本，用独参汤益气固脱。本缓的时候，未尝不可治标，如脾虚气滞，脾虚为本为缓，气滞为标为急，可先理气导滞以治痞满不适，再健脾补土以缓图治本。治标治本恰到好处，是医者临证必要的功夫。

在与医友谈及标本问题时，我说了一个想法。标本也犹如阴阳，为对待言。推广之，人与病也是标本关系，以人为本，以病为标。举例说，现在医学检查发达，能查出隐藏的疾病，虽然在人本身还没有“病”的感觉，但是治疗就跟着来了，还往往是过度的治疗，走着进去，不多久躺倒出来者比比皆是，眼中只有病，没有人，这个就叫失标本。又出于现在社会的价值取向，中医在急病这一块已经失去了阵地，到我们中医手中的疾病要么是久没被治好的疑难杂证，要么是最终正气已失的败证，增加了治疗难度，病者还往往要一剂知，再剂已，这个时候就是治人这个本为主了。疑难病首先要做好病人的思想工作，让他配合医生治疗，勿焦躁，急于好病。败证更要处理好人与病的关系，留人治本为主，治病愈疾为标。

辛开苦降吴茱萸

要认识吴茱萸，还是要从仲景用它谈起。

《论》中用吴茱萸汤方条有：“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之”；“干呕，吐涎沫，头疼者，吴茱萸汤主之”；“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”；《金匮》中有“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”。看来，用吴茱萸的指证是呕、吐。这个自然与半夏治呕吐不同。

罗谦甫论吴茱萸有云“吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直入厥阴，降其盛阴之浊气，使阴霾全消”，基本上把吴茱萸的功用说到点子上了。《兵部手集方》 “治醋心，每醋气上攻如酽醋，吴茱萸一合，水三盏，煎七分，顿服，纵浓，亦须强服”，这个“酽”字，就是很味浓的意思，如茶泡浓了，就叫酽茶。胃中如酽醋，胃中很酸的感觉可知。用吴茱萸就可以强力的制酸。呕吐证若胃中有酸，就可用吴茱萸，可以说是很明白了。“食谷欲呕”肯定是胃家的事了，至于“头疼”，若干呕又吐不出来，是气上逆冲击憋的头疼。罗谦甫又说了“人身厥阴肝木虽为两阴交尽，然一阳之真气实起其中，此之生气一虚，则三阴浊气直逼中上、、、、、将阳明之健运失职，以至少阴之真阳浮露而吐利，厥逆烦躁欲死，食谷欲呕，种种丛生矣”，看来他有想说厥阴是三阴之枢轴的意思。这个烦躁若与呕吐下利并见，就是胃中极度不适而造成的，“吐利，手足厥冷”可以是少阴病，若烦躁用吴茱萸配人参、姜、枣，实际上是在温暖肝胃，消阴霾，定的是中州，阴出之阳，邪就不入太少二阴了。

和枳实一样，吴茱萸也属芸香科，这一类的药物都含气味很浓的挥发油，极能宣散郁结。说辛开苦降用在吴茱萸身上是再适合不过了。此药不但味极苦，且味又极辛辣。用吴茱萸宜陈久者良，就是要避免辛烈气味以适口，处方中常写“淡吴萸”就是要用热汤泡去浓烈汁用，也是此意。《本草衍义》谓“吴茱萸下气最速”，王好古说“冲脉为病，逆气里急宜以（吴茱萸）主之，故仲景吴茱萸汤，当归四逆汤方治厥阴，温脾胃，皆用此也”。大凡呕逆恶心而吞酸吐酸，勿论见于何病，吴茱萸在所必用，随所见证而配伍。要在取其辛热苦辣，用于阴寒阻滞，阳气不布达。

辛辣味道的药多是热性的，吴茱萸乃辛热燥药，主治在寒湿凝滞，阴虚有热者当然要避免使用。“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之，若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，这个用法给后人引了路。古有名方鸡鸣散所治“脚气”，足胫肿重，麻木冷痛，或肿至于上，胸闷泛恶，证属寒湿下注，壅遏气血，不得宣通所致，妙在佐以吴茱萸，生姜温散寒邪，其取义于仲景也明矣。如疝为寒者，常用吴茱萸开郁滞，导气汤就是经典的用法，能祛除寒凝，温通止痛。温经汤用吴茱萸者也在此意，本因冲任虚寒，又复瘀血停留，故宜温通。阴寒之渊，不长鱼龙，主“妇人少腹寒，久不受胎”，意义深了。

仲景用吴茱萸有半升者，合今之一百毫升量，这个只是当归四逆加吴茱萸生姜汤的分量，吴茱萸汤就用一升，温经汤用三两也合今之四十多克，分量如此之大令人瞠目，想必仲景之胆非今人所能比。除遇“醋气上攻如酽醋”的证用二三十克外，一般我也只用十克以内的分量就可达到治疗目的。。

经血不止寻病机

女子经后下血久不止一般称为经期延长，甚或淋漓半月方尽，也可叫月水不绝。若淋漓不断，似屋漏不止，终月不休者称为漏证，骤然大下血，如土崩瓦解，情势甚急，就是血崩了。这几个方面主要还是看下血的多寡，情况的缓急，来决定治则。如似有似无，随带而下，就是赤带。《傅青主女科》谓“ 妇人有带下而色红者，似血非血，淋沥不断，所谓赤带也”，虽然这几个病症在病名上有别，治法依然异中有同。方书多认为月水不绝血瘀、血热者多，崩漏病机更为复杂，但总要在虚实上做文章。带下病多以湿热立论，夹虚也有之。若赤带就多有火，“夫赤带亦湿病，湿是土之气，宜见黄白之色，今不见黄白而见赤者，火热故也。火色赤，故带下亦赤耳”。

张姓女，26岁，未婚，职员。10年1月3日初诊。述月经尽后又来不止，量或多或少，出血半月甚至二十日以上已年余，医院妇科诊断为青春期功能性出血，治疗无效。B超子宫附件除子宫内膜略厚外，妇科常规检查无任何病变。看体态较瘦，身高170cm左右。诊脉弦而微数，舌红苔薄。问月经二十八日左右一至，无忽前忽后现象，尚属对时，量中等，色鲜无块，无腹疼腰酸。一般在七日经尽后几日又见出血，淋漓不断，似属延期不止，又似经漏。时值经来，按常法出牌，断为血热，丹栀逍遥合二至与服。柴胡12克、茯苓10克、白术10克、甘草6克、当归10克、白芍10克、炒栀子15克、丹皮10克、薄荷叶3克、女贞子15 克、旱莲草20克。每于月经来时服药七剂，服药两个周期后，血量渐少，似有似无，多余出血的日数也大为减少，只有数日了。效不更方，再于经期服药两个周期，共吃药二十八剂。五月份停药观察，此次电告经尽无复来。八月五日又来复诊，说两个月没吃药，至七月份又回到从前的状况了，此时月经已来数日，恐怕外甥打灯笼，照旧。看来习惯常用的治法有问题，宜广思集益。按脉还是弦而微数，再无它兼证可寻。疑惑之中，想傅青主有清肝止淋汤治赤带法。方用“ 白芍（一 两，醋炒） 当归（一两，酒洗）生地（五钱，酒炒）阿胶（三钱，白面炒）、粉丹皮（三钱）黄柏（二钱）、牛膝（二钱）香附（一钱，酒炒）、红枣（十个）小黑豆（一两）”。因无下部湿热见证，故不宜用黄柏燥湿，下血而无瘀，牛膝多余，逍遥疏肝理脾不应，香附还可耗气，故也宜去之，只宜静法养阴养血，同时治标。组方：熟地黄20克、当归身15克、白芍药15克、女贞子20克、旱莲草15克、仙鹤草30克。八月用药七剂，没再续下血，九月经来再服七剂以资巩固。病愈。

赤带，现在多认为是炎症导致出血、排卵出血、宫颈出血、放环后出血、生殖道肿瘤出血等，也不尽然。月经延长、漏证下血、赤色带下宜参合分析。此案到底是月经延期还是漏证、或是赤带，在病名上似乎已无分别的必要了，只是抓住血分虚热的病机即可，养阴止血即为正治。

胸中气塞是胸痹

痹，在《辞海》中的解释为“气闭”，是塞而不通畅的意思。所以对“胸痹”的理解首先应该是“胸中气塞”为主要症状表现。胸中为清旷之地，心肺同居，从解剖上看，更为复杂。胸中若痞塞不通，就可影响心肺功能，肺气不通调就可“短气“，心脉闭塞可使“心痛”、“胸背痛”、“心痛彻背”。这个“胸中气塞”就是胸中不空旷而觉得有物堵塞，气不顺畅，甚至呼吸困难，总想深吸一口气来缓解胸中苦闷的感觉，“心痛”是胸痹的更进一步，所以从标题“胸痹心痛短气病脉证治”，可以窥得仲景的用意。说“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”、“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满”都有“胸中气塞”之意。故窃以为“胸中气塞”是胸痹的主症。这个从症状上来看，应是心肺的功能障碍。因以栝楼薤白类方化裁治冠心病有奇验，故现在有认为“胸痹”就是胸疼、心疼为主要症状的疾病，狭义的囊括为心脏血管病变，似乎成了定论，这样就缩小了“胸痹”病的范围。

“平人无寒热，短气不足以息者，实也”，何任先生主编的《金匮要略校注》认为“与胸痹之阳虚邪闭短气证不同”，与“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”相鉴别虚实。窃以为这个虚实仲景本意应是从疾病的正反两个方面来说的，“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，若无阴乘阳位，虽有阳气之虚，也无“胸痹、心疼”。祛邪为首要，故栝蒌类方旨在散阴霾之邪，复胸中之旷野。“平人”就是平素无病之人，“短气不足以息”，自然就是呼吸不够用，所谓“实也”应是邪气甚则实之实，是啥邪？胸中空旷无容异物，有痰浊水饮就可为邪。“胸中气塞”可以是个症状，若加以“喘息咳唾，胸背痛”、“心痛彻背”就可以是转化成为病因了。解除“胸中气塞”，复胸中虚空之性，是为治“胸痹”证的切要点。

“胸痹，心中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”，尤在泾曰“二方皆下气散结之剂，而有甘淡苦辛之异，亦在酌其强弱而用之”。茯苓杏仁甘草汤化饮宣肺，饮去则气顺，若有积气，橘枳姜汤理气散结，气行则痹通。茯苓杏仁甘草汤即为治胸痹的方。当然，这些从文字上的推断只是在臆测仲景的本意，证之临床，凡“胸中气塞”者，从胸痹论治即可。

付姓男，三十八岁，于半年前淋雨感冒后遗留下一个胸闷的毛病。老是觉得气不够用，常作深呼吸状以解胸闷之苦，下气力劳作出汗后，这个胸闷会缓解一时。拍胸片，做CT并无实质病变，欲行支气管镜检查而拒绝。作支气管炎治疗而无效，诊于多个中医视为气虚，行补气之剂，胸复更闷，另加心下饱胀。无法便经常做扩胸动作，捶打胸部以缓解。诊双手脉缓滑有力，无一丝气虚之象，喉中似有痰而咳之不出，若饮热汤熏蒸，用力咳嗽，出一口痰则胸中即刻顺畅一会儿，看舌无异，胃纳二便如常，依症状表现断为胸痹。拟宣肃肺气，化饮利气为治。出方：杏仁15克（打破）、茯苓30克（打碎）、甘草10克、瓜蒌皮10克、厚朴10克、枳壳10克、紫菀10克，生姜半两为引。吃五剂病瘥一半，再五剂病若失。举此例以说明，勿论痰、咳、喘、心胸疼痛等病症，见“胸中气塞，短气“即可以茯苓杏仁甘草汤主治，见证加味可也。

今古坏病害非浅

在临床中注意到这样一个现象，不管是大小缓急的病症，凡是初诊立法处方、治疗方式切题者，多易治愈，而经过多医、多法治疗后又迁延不愈者即使处理正确，用方合度也不易在短时间内愈病。这个引起了我的思考。

仲景先师说“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之”，又说“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针、谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之”，提出来坏病的概念。所谓“犯”字，我的理解就是犯法、犯禁，违反治疗法度，“逆”字就是逆正确的方法而治了。故云“知犯何逆”再“随证治之”、“以法治之”，这样就比原发证治疗难度大了。《医宗金鉴—伤寒论注》专门把坏病再列为一篇，可为用心。说“坏病者，谓不当汗，而汗，不当吐而吐，不当下而下，即当汗、吐、下而过甚，或当汗、吐、下而失时，皆为施治失宜，所以成坏病也。凡三阴三阳，若汗、若吐、若下，若温针、火熏、火熨、火灸、火劫等法，致诸坏病者，有汗后亡阳，眩冒振惕，魄汗不收；有下后虚中，结胸痞硬，下利不止；有吐后烦乱腹满，有温针失血惊狂，甚至阳毒斑狂，阴躁欲死，神昏谵语，循衣摸床之类是也。其论散见诸篇，今合为一集，以便后学。其中或有挂漏，是在能三反者”。

“桂枝本为解肌，若发热汗不出者，不可与也，常须识此，勿令误也”说的就是治疗原则而不可犯，若“发汗，遂漏不止”就是本应解肌而用了发汗法或汗之过度致使腠理大开，“其人恶风，小便难，四肢微急，难于屈伸”，津液阳气两伤而四肢有拘挛之感，与桂枝加附子汤温经固表，是为救逆之法。“大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”津液更伤，胃中干燥，与白虎加人参汤，清热生津也为救逆之法。柯琴说“汗漏不止与大汗出同，而从化变病则异，服桂枝、麻黄汤大汗出后而大烦渴是阳陷于里（这个阳应指邪气言），急当救阴，故用人参白虎；服桂枝、麻黄汤遂漏不止而不烦渴，是阳亡于外（这个阳应指正气言），急当救阳，故用桂枝加附子汤”，从邪正两方面来解说，甚是。仲景于太阳篇开章就论救逆法，可见坏病之常见又为害如此。“本发汗而复下之，此为逆也，先发汗治不为逆；本先下之而反汗之，为逆，若先下之，治不为逆”，举凡“反下之”、“外证未除而数下之”、“桂枝证，医反下之”、“火劫发汗”、“反与桂枝汤”、“汗家重发汗”、“加温针”、“以火熏之”、“反灸之”，等等，皆为逆治。

“病发于阳（发热恶寒），而反下之，热入因做结胸；病发阴（无热恶寒），而反下之，因作痞也”。黄元御深谙其旨，于《伤寒悬解》中专论坏病，把施汗吐下温针诸法仍然不解者视为坏病，不入阳明之府就入三阴之脏，“缘汗下补泻诸法错误而然，盖阳盛而亡其阴则入府，阴盛亡其阳而入脏”，强调结胸与痞证皆为坏病。仲景时代就有汗下温针治之失宜，慨叹治病之难。今日治法又何其众，治坏之病又何其多，于中医诸治病之法外又有现代医学治病之杂法，医术又良莠不齐，于此可不三思焉！

现在最常见的治病之法就是输液法，输液法本身有它的适应症的，奈何今日输液法横行天下，除了输液即死者不敢输外，任何疾病不外此法。积热内发者固宜，外感表热、里寒诸疾都以液体为载体来用药，加上治病又害命的抗生素、激素滥用，实在害人不浅。小儿病外感而有寒热，饮食失宜而有吐泻，一入医生之手不问青红皂白就输液加抗生素、激素为治，体质强壮者尚可抵挡一时，脾弱者多有痰、喘、不食、腹痛、腹满、腹泻、甚至疲软欲寐之变，坏之在太阴者多，寒湿内侵，在手太阴则痰饮咳喘，在足太阴则腹痛下利。举一案以说明此类儿病的辨治规律，他可触类而旁及。郑姓小儿四岁，10年2月接诊。在三岁之前由祖父母带，甚少生病，体健而硕，后上幼儿园由父母带。年轻的父母不知如何将息小儿，随性惯养，垃圾食品、寒凉酸甜不忌，乱吃乱喝，夜晚儿又多受凉，一旦发烧就去输液消炎，每半月一月即病一次，输液五七天不等，久之孩子有不食腹泻消瘦之疾，又以炎症为治，孩子的发育受到了影响。其母舅父略治医，嘱找中医调治。证见儿黄皮瘦小，舌白而腻，喉中痰鸣，下利黄稀水样便日四五行，知饥不食。此脾脏有湿，参苓白术散为治，党参、茯苓、甘草、白术、半夏、炒薏米、炒链子、炒扁豆、车前子、砂仁、焦三仙，下利止即去薏仁、扁豆、莲子、车前子，这样断续服药月余，情况有所改善。但是一旦饮食不当即又反复发作治疗颇难，后于前方参入理中法，温运脾阳，遇发热入藿香、葛根，仿七味白术散法，力避寒凉，饮食大增，脸色红润，再无腹泻之苦。已有一年多没有输液了。

以脉试医是陋习

时常有人来诊，坐下二话不说，就伸出胳臂要医生号脉，仿佛医生差他贰佰馍馍钱。你要是给他号了说的准，他就认为你这个医生有水平，有学问，很高明。要是说的不称他的心思，就认为你这个医生医术低劣，甚至是一个小毛病他也不会让你看，吃你的药。其实这个以脉试医是种陋习，古来有之。对此举，确实是有病求医者，我会耐心解说，问清缘由，再细心诊脉，不致有误。

以脉试医这个陋习的由来，与某些医生神话脉诊的错误做法不无关系。为了取得病家的信任，或为了哗众取宠，钓名沽誉，故意如此，似乎三指之下尽知乾坤之事，能洞察六脏六腑，探知百病根源。我见过有医生诊脉时，口中念念有词，单凭左手，不知左右互诊之理，右手执笔于纸上记录各部脉象，口中即说出阴虚、阳虚、气虚、血虚、脾虚、肾虚之词，心中不寂静，指下即难求，医者口如悬河，病家一头雾水。陈修园对此深恶痛绝，说“余每观时医于两手六脉中按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如此又如彼，俨然脏腑居于两手之间，可以扪得。种种欺人之丑态，实则自欺之甚也”。医生诊脉在于探查虚实寒热，合于望闻问而明病症病机，功夫全在辨病辩证，遣方用药以愈疾。若单凭脉象，不问缘由，便说起病者病症来，病家往往会信以为真，转移主诉，尽寻枝叶。医病二人尽皆糊涂，于此情下，能医好疾病，我看是冒打冒撞的。

陈修园又说了，“病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种脉无不可见，何能诊脉而知何病？”，再高明的医生，也不可能单凭脉象即能探知病源，准确断病，古今名医，莫能除外。经言“微妙在脉，不可不查”，并没说知病在脉，不可不查，诚如《素问—徵四失论》所说，“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷”。在古代有限的医疗条件下，脉诊无疑或成了医生诊病不可缺少的手段，今天医学检查细微细致，为何单凭脉象而定病呢？这个当然不是提倡治病单凭医学检查而完全定论，作为参考可也。再说了，现在一些慢性疾病往往吃药无数，很多可以出现药脉，在这种情况下，凭指下所得更不可取。不得不承认搭脉知病的情况确实存在，但这个与医生长期的医学实践，经验积累不无关系。其实凭的不全是脉，而是细致体察病者一言一行，在言语行为中便知三分。如病人苦楚眉头，以手护腹，脉或见弦、紧就知病人有腹中苦痛。尺肤发热，脉见数，发烧病情已了然心中。女子面色不泽，脉来两手不调，便可能有经乱之病，腹疼、腰酸、带下，头晕等病状就或可能有。医生若也在以脉试医这个陋习中受到影响，不精研汤方药证，只是在脉诊上做文章，就是能查出病来，我看让他治好病也是很困难的。

苏东坡写了一篇《求医诊脉说》，“吾平生求医，盖平时默念其工拙，至于有疾而求疗，必先尽告以所患，而后求诊，使医者了然知患之所在，虚实冷热，先定于中，则脉之疑似不能惑也。故虽中医（指技术一般的医生），治吾疾常愈。吾求疾愈而已，岂以困医为事哉？”。这个确实是很明智的。医生治病，本来就不易，再加上水平有高低，若偏信于摸脉知病，是在害己。对于医者来说，不可宣扬脉诊的神奇，更不能神话脉诊，要在病症明白的情况下，再细究脉象以明表里寒热虚实。这个就是要以证来辩脉，勿据脉以谈证。仲景每篇之首就标明“辩XXX脉证并治”，“XXX病脉证并治”，于此中当玩三味，病脉证务必合参则备。再古今病名有别，当合参为宜。

总言之，以脉试医这个陋习的改变，首先在于医者先改变偏信脉诊的唯心观点，故意神话脉诊以取信于病者的错误做法，对以脉试医者说之以理，病人才可能全面客观地向医生述说病情，这样诊断明确，治疗方法恰当，才不会贻误病情。我在治案中很少谈及脉象，并不是我不重视脉诊，而是一种病症在不同的人身上会有不同的脉象差异，仅因于此。

八法源头在仲景

程钟龄《医学心悟》明白归纳提出医门八法，即汗、吐、下、和、温、清、消、补，这在医界是公认的，然仲景书中虽无八法之名，确有八法之实，故八法实渊源于仲景，归纳仲景八法，对学习、认知《伤寒》和《金匮》中的治则有实在的意义。

先从汗法说起。汗法即为开泄腠理、汗孔，驱邪外出的治法。麻黄汤汗法祖方，为辛温峻汗法。桂枝汤温腠理肌肉热粥助汗也为汗法，称为解肌。葛根汤升清阳以发汗，大青龙解表以清里，发胸中烦躁之汗，为麻黄之变法。小青龙汤蠲饮解表，也为麻黄之化裁。麻黄杏仁甘草石膏汤开辛凉解表之先河。麻黄附子细辛温里以汗，麻黄连翘赤小豆利湿以汗，桂枝加黄芪汤发汗退黄，麻黄杏仁薏苡甘草汤、麻黄加术之温覆取汗以祛湿，越婢加术汤、甘草麻黄汤之重覆取汗以利水，均为汗法。

吐法为痰滞胸膈或食停胃脘等情急而须速治而设，引而越之。瓜蒂散治“胸中痞硬，气上冲咽喉不得息”。

下法为荡涤邪热、去除燥屎、下除瘀血、攻逐水饮而设，旨在去除有形之邪。下法主要集中在阳明篇，有大承气汤的峻下，以治痞满燥实坚俱全者，小承气轻下以治痞满实不甚者，调胃承气缓下以治燥实突出者，燥热伤津，以脾约丸润下。水饮结于胸胁之悬饮攻逐于十枣，大陷胸下邪热水饮互结于心下至少腹，桃核承气、抵挡汤之下下焦蓄血，均为下法之典范。大柴胡、柴胡加芒硝汤治二阳合病，和中有下，又有大黄附子汤开千古温下之门。下法概寒、温、峻、缓诸法。

和法系为治表里同病，寒热并见，虚实夹杂而设。和，为调和、缓和、和解之意，多祛邪扶正，寒热并用，可治于邪正相争、寒热错杂、脏腑失和、阴阳气血紊乱。四逆散之解郁、小柴胡之清胆和胃、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、三泻心汤之辛苦寒热互投，柴胡桂枝之兼汗，大柴胡之兼下，黄芩汤之兼清，可见和法可与诸法兼施。

温法可归结为三类，总为经脏有寒而设。桂枝加附子、当归四逆、黄芪桂枝五物、乌头汤等是温经散寒。理中汤丸、吴茱萸汤、真武汤是温里祛寒。四逆诸汤治阳衰寒甚以回阳固脱。温法常治在三阴。

清法随病机病位不同立法组方。总为清泄里热而设。清膈热的栀子豉汤、清胃热的大黄黄连泻心汤、清下焦膀胱的猪苓汤、清肠热的白头翁汤是病位不同。随病机有清气热的白虎汤、清痰热的小陷胸汤，有清热滋阴的麦门冬汤、百合地黄汤、白虎加人参汤、黄连阿胶汤，清热利湿的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤，清热凉血的大黄牡丹皮汤等。生津、除烦、化痰、泄痞、退黄、育阴、利水、止利等复法在其中。

消法用于治宿食、痰饮、瘀血、虫积逐渐形成的积聚有形之邪。此类病势较缓，无须急于去除的疾病适用于消法。一般认为桂枝茯苓丸、大黄蟅虫丸消瘀破血的是消法，其实行气消胀的厚朴生姜半夏甘草人参汤、厚朴三物汤、栀子厚朴汤，涤痰化饮的小半夏、皂荚丸，排脓消痈的薏苡附子败酱散、王不留行散、排脓汤都可视为消法。

补法按今日论方之例，有甘温补中的小建中汤、黄芪建中汤，清养肺胃的麦门冬汤，养阴配阳的炙甘草汤，温补肾阳的肾气丸等。再如逐寒通阳的四逆类方、祛瘀补虚的大黄蟅虫丸，清热养阴的人参白虎、竹叶石膏，猪苓汤之育阴利水、猪肤汤之润燥养阴、黄连阿胶汤之滋阴降火都可视为补法。

视病机八法常交互配合而用。如表里同治、攻补兼施、寒热并用，你中有我，我中有里，相互渗透不拘一格，总是适病为要。柴桂与硝黄、枳扑与参术、芩连与姜夏、姜附与大黄常并行而不悖。

担当大任遣将军

七月二十六日深夜，我正在做着好梦，一阵急促的门铃声惊醒了我。这半夜三更的有人来访肯定是有急事。我赶忙起身，原来是二弟从家中赶来，说妈妈咳血不止，情况甚是危急，问我是不是要送医院。我一听头就翁的一声大了。母亲自前年大病愈后身体就一直还在恢复之中（“肾炎”案有述），这一年多虽然没啥问题，可我还是提心吊胆的怕旧病复发。前几日在我这儿还好好的，咋说有问题就突然咳血了呢？真是人有旦夕祸福。看二弟急促火燎的样子，问题大了。要是在别个人家，恐怕早就被120接走了。我脑袋急速转圈，现在就是回去了，诊病再来拿药，这一去一返再快也得一个小时。救命如救火，容不得半点迟疑，想到现在的情况再结合原来的问题，遂决定去诊所取药。翻开原来的处方，依样葫芦加大剂量，杏仁20克、旋复花15克、桑白皮15克、葶苈子15克、蜜紫菀15克、茜草炭20克、炮姜10克、甘草10克。还有小半袋白茅根，大概二三百克的样子，这个方子是我原来给母亲治左心衰咳血的方子，现在虽然还没见到病人，临时救急还是有八成的胜算，万一药不对症，那就只有看了再说了。为防不测，还是要再备药。止血的针剂，我平时就不用，现在三更半夜到哪里去弄呢。想来想去，就抓了一大把大黄，冲筒中打成碎片带上。

回到家中已是凌晨两点了。见母亲端坐床头，不时费力的咳嗽，大口大口的血块从口中吐出，根本就无法躺下。我简直就快要崩溃了，心中酸楚不已，忐忑不安。开始怀疑自己的能力是否单薄。可回过来一想，现在就是去医院又如何呢，折腾几个小时还不知有啥危险情况出现，，用了药无非就是止血。好在气息还算平稳，神情也还是镇定自若，毕竟是见过不少大病大灾的人，又有我这个儿子撑腰。品脉和缓从容无躁急之象，只是右寸关有上溢，咳出来的血无泡沫状，悬着的心总算放了一半下来。急速大火煎药，把那茅根全用了。二十分钟后进药一大杯。细问缘由，说前日夜中就有点咳嗽，口中有腥气，昨日下午六点左右开始见有鲜血，本想天亮后再去找我吃药，没想到九点睡后就不行了，到现在痰盂已是换水三四次了，出的血不少。药后半小时，咳势稍减，血也不那么多了。但还是不放心，母亲平日就有大便滞结的情况，总是吃吃槟榔四消丸或是麻仁丸，舌苔总是有少许如碎米般黄点，又这两日就口中腥气，必须用大黄下夺消瘀才行。肺与大肠为表里，泻庚金既所以泻辛金。于是放大黄于锅中大火急炒，待黄烟冒尽，下火存性，铲大半锅铲约一两的样子，入药中再煎十几分钟，滤出药汁约斤余。问现在还能再服药吧，说没问题，于是再慢慢温服一大茶杯。药后刻许，矢气频频，解软便不少，除少许咳嗽几声外再也没出血。真可谓一服知，再服愈，可以说是达到了覆杯见效的地步了。我的心总算是全放了下来。听着母亲均匀的鼾声，我怎么也睡不着，心中胡思乱想，万千思绪，推测种种变证该如何用药。童便、人中白、仙鹤草、牛膝、赭石、人参等等都拉出来问了一遍。上午跟我到诊所，饭后九点第三次服药，软便一次，下午五点第四服药尽。为防贼去复来，小其制再煎药一剂，变茜草生熟各半共用10克、大黄也如此取15克以收功。准备过几日拍个胸片，看看到底还有无问题。

大黄素有将军之称，受父亲影响，我也独善其用。和附子救亡阳之逆一样，大黄用之得宜，量大力专也可救命于顷刻。《血证论》有谓“大黄一味，既是气药，也是血药，止血而不留瘀，犹为妙药”，“能推陈致新，既速下降之势，又无遗留之邪”。血络破损，肺气逆上，总要降气，止血而消瘀，大黄炭堪当其任。药后矢气频繁，大便溏下，可以说是给胃肠减了个压，胃气一降，胸腔也复空旷，肺气自然下行不在逆上，张锡纯先生说“降胃止血之药，以大黄为最要”，确不虚言。再有诸药排兵以助阵，将军自可斩将夺关。杏仁，旋复花皆降气之药，可平肺气冲逆之势，静可制动，不频繁咳嗽即可达宁肺作用。桑白皮、葶苈子也泻肺如神，可预防肺水肿之变局，就可救心脏之衰。用炮姜、甘草是仿效仲景甘草干姜汤，离经之血就是瘀血，血涩不行，温可消而去之。茜草炭止血消瘀是为辅助。白茅根诸衄皆可用，大量内服有益无害，这个就不用说了。出血的脉象总要平和最好，《金鉴—杂病心法》说“失血身凉脉小顺，大疾身热卧难凶”，血症若见脉疾数无伦，弹指无胃，浮大中空就是逆象。至于紫菀一药，本想另题论说，在这里就顺便说了。

考《金匮》泽漆汤中紫参一药，疑为紫菀之误，其说可从。对紫菀的作用，焦树德先生《用药心得十讲》说的很透彻。其性微温，化痰降气，清肺泻热，通条水道。蜜炙可增强润肺止咳作用，妙在它可以用于血症，肺痨、咳血犹在必需，辛而不燥，润而不寒，补而不滞，勿论外感内伤所致的咳嗽咯血，均可随症加减应用。

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