医生常说，治疗心衰有个“金三角”，是哪三大类药物？

这些年，心衰治疗的基础药物几经变化，从四大金刚到了“金三角“。那么，到底是哪三大类药物构成了治疗心衰的“金三角”？

是这三大类：β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和受体拮抗剂（ARB），以及醛固酮受体拮抗剂。

这三大类药，其实大家并不陌生，高血压患者更是熟悉，都是降血压的一线药物。

【β受体阻滞剂】

也就是“洛尔”类的药物。我曾在“从心衰禁忌药到心衰金牌药，β阻滞剂成功逆袭 ”一文中介绍过。β阻滞剂，原本因为减慢心率、抑制心肌收缩力会减少心脏射血，被列为心衰治疗的禁忌药。后来研究发现，减慢心率、抑制心肌收缩力有利于心肌休养生息，以逸待劳，以利再战；更重要的，β阻滞剂可以从源头上抑制交感神经兴奋，就减少了神经内分泌激素对心血管系统、心肌的负面作用，并可以使心肌的β受体增敏。综合下来，减慢心率、抑制心肌收缩力的结果却是负负得正，心肌的收缩力更加增强，心肌损害得以改善，不仅有利于心功能恢复，改善临床症状，还可以减少心血管死亡。这样，β受体阻滞剂就成为心衰治疗的必选药物，只要没有禁忌证，都应该使用。

但是，也不是所有的β阻滞剂都可以用于心衰治疗的。医学用药也要讲证据，经过循证医学研究证实推荐用于心衰治疗的β阻滞剂是这三种，美托洛尔（平片、缓释片）、比索洛尔、卡维地洛。

β阻滞剂有降低血压作用，又可以抑制心肌收缩力，而心衰的患者常常血压偏低，所以，用药时要从小剂量起始，每2～4周增加一次剂量，逐渐增加到患者可以耐受的最大剂量，长期维持。

β阻滞剂也会会增加身体里水钠潴留，所以早先要求先利尿到干体重再用药，现在的观点是如果水肿不重，可以在利尿剂治疗的同时开始用药。

【血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）】

就是降压常用的“普利”或“沙坦”类药物（降血压的“普利”和“沙坦”，竟是抗心力衰竭的金牌药！ ）。这两类药，作用在肾素-血管紧张素系统不同的靶点，发挥抑制作用。“普利”类，血管紧张素转换酶抑制剂，抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ产生；“沙坦”类，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，阻断血管紧张素作用的受体，也阻断了血管紧张素的作用。这样，就抑制了血管紧张素刺激心肌细胞重构的作用，防止心肌的结构和质量发生改变，就保护了心功能。

这两类药中，“普利”类药被认为都是可以用的，这类药都有作用，属于“类效应”。“沙坦”类也都可以用，但有些争议。沙坦类药有临床循证研究证据的是缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦，另外替米沙坦对冠心病患者也有获益。

“普利”和“沙坦”类药物也都有降低血压的作用，也需要从小剂量用起，逐渐增加剂量。另外，这两类药物不主张合用，以免增加不良反应。

【醛固酮受体拮抗剂】

现在临床用的就是螺内酯（安体舒通），另外还有依普利酮，国内很少有。螺内酯是个老药，以前归于保钾利尿药里。其实，醛固酮跟血管紧张素是一个系统的，肾素-血管紧张素-醛固酮系统。这个系统激活时，醛固酮也是增多的。醛固酮也参与心肌重构，还增加身体里的水钠潴留，增加心脏的负荷，对心功能不利，所以需要抑制。螺内酯这个药就是来对抗醛固酮作用的，利尿作用倒不算强。

螺内酯是个保钾利尿药，如果再和“普利”或“沙坦”这些有储钾作用药物合用，又遇上患者肾功能不好，就有可能引起高血钾，这是用药时要注意的。但是不少心衰患者还要服利尿剂，那就和排钾的利尿剂合用，就可以避免、减少这个副作用了。

螺内酯另一个比较多见的副作用是引起男性乳房发育。

这三大类药物构成的金三角，奠定了心衰药物治疗的基础。

还有一些新药，后面介绍。

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