张锡纯医案，辨证必须结合病因和脉象，不能凭表面症状随便用药

张锡纯在《医学衷中参西录》中记载了几个典型的病例，反映了他对“大气下陷”这一病机的认识与治疗经验。大气下陷，简单来说，就是人体的“气”不能像平时那样顺畅升降，导致脉搏起伏无力，气血运行受阻，从而出现一系列症状。这个病不容易一眼看出来，如果只看表面症状，很容易判断错误。

第一例是一位二十多岁的年轻人，平时身体健康，可一运动就气喘，偶尔咳嗽，病已经有好几年了。家人带他去看了很多医生，都说是“劳疾”，治不好。张锡纯观察他的脉，发现并非微细，但指下感觉不到明显跳动，说明大气下陷，气机不足以推动脉搏起伏。于是，他开了升陷汤，加上人参、天冬，每次三钱，连吃几剂，病情就明显好转。因为病程久，他又把升麻去掉，炼蜜做成丸子，慢慢服用一个月左右，用以巩固疗效。张锡纯的总结是，这类病如果抓住“升陷补气”的原则，久病也能扭转局面。

第二例是一位二十四岁的青年，主诉胸中闷，昼夜咳嗽，咳时胁下疼得厉害。初诊时，脉象和平，重按微弦无力。因为胸满、胁痛，别人可能会觉得是气机不畅，就给了理气药，又加黄耆补气。结果咳嗽更严重，胸闷加重，甚至说话声音都颤抖。张锡纯经过仔细问病史，发现他平时干农活很勤快，感冒后又空腹劳作，导致大气下陷。根据这个判断，他开了升陷汤四剂，病情很快好转。这一例告诉大家，辨证必须结合病因和脉象，不能凭表面症状随便用药。

张锡纯特别强调，这种大气下陷的病，形态复杂，初次看病时不仔细问诊，很容易用错药。首例患者如果没有详细问病史，只按症状用药，恐怕病情会继续加重，难以自愈。这说明，在临床中，不能只看表象，要深入了解脉象、病因和病机，才能准确辨证施治。

从病机上看，大气下陷就是脏腑气机不足，不能推动脉搏和气血正常运行。张锡纯的升陷汤主要用来治胸中大气下陷，也就是气不足以呼吸顺畅的情况。病人可能一用力就喘，或者呼吸困难，甚至气息快要停下来，随时有危险。伴随症状可能有寒热交替、咽干口渴、胸闷心悸，甚至神志不清或健忘。这些表现多种多样，难以一一列举。脉象多沉迟微弱，尤其是关前尤甚；严重的病人，六脉可能不全，或者脉象参差不齐。

方药组成是：生黄耆、知母、柴胡、桔梗、升麻。如果气虚下陷特别严重，可以加人参，或者再加山萸肉去核来收敛气分，防止气再下陷更好。如果大气下陷非常严重，腹部下坠明显，甚至伴有疼痛，可以把升麻减半或加倍到二钱使用。这样可以根据病情调整药量，更灵活有效。