张锡纯认为，呕吐、吃不下、胸口堵的病，很可能病不在脾胃！

在近代名医张锡纯的医案和著作中，有一个思路非常有代表性，就是很多看起来是呕吐、吃不下、胸口堵的病，其实根子不在胃本身，而在寒邪深入、阳气被困。

他提出的“逐寒荡惊汤”，就是针对这种寒痰壅塞、阳气闭阻的急重情况而设。按照张锡纯的观点，这类病往往来势急，如果只是按普通和胃、止吐来处理，往往效果不好，关键在于迅速把里头的寒邪打开，让脾胃的阳气恢复运转。

这张方子用药不多，只有胡椒、炮姜、肉桂、丁香几味，但配伍思路非常集中，就是一个字——温。胡椒辛热，直入脾胃，能温中散寒、行气化痰，是方中的主药；炮姜温中回阳、止呕止泻；肉桂温阳通脉、助火归元；丁香则温中降逆，专门对付呕吐、呃逆。张锡纯认为，这几味药合在一起，力量集中而迅速，专门针对寒邪凝滞、胃气上逆、饮食入口即吐、胸膈堵塞这一类表现，属于寒痰结胸、脾胃阳气被困的证型。

在煎服方法上，张锡纯也特别强调细节。药物要捣碎，不可久煎，尤其是肉桂，三四沸即可，否则香气散失，药力反而减弱。原法是用灶心土煎汤澄清后再煎药，小半茶杯，多次频频喂服，让药力持续发挥，而不是一次大量灌下。

等到寒开痰散、呕吐缓解之后，再接着服用“加味理中地黄汤”，一方面继续温中健脾，一方面培补肾气，这样既治标又顾本，恢复会更加稳定。

在他的医案中，有一个非常典型的病例：族中一个六岁小儿，突然出现饮食下咽即吐，胸膈像被堵住一样，几天之后精神萎靡、昏睡露睛，身上开始发热。起初按逐寒荡惊汤原方服用，效果不明显，准备转入调补时呕吐反而加重。后来仔细分析，发现药是乡间小药铺配的，胡椒已经陈旧，而且只用了一钱，辛散之力不足。于是重新购买新鲜胡椒，并将用量加到二钱，再按原方煎服，一剂下去寒痰立刻开散，能够进食，随后接服理中地黄之剂，很快痊愈。

张锡纯借这个医案特别强调，逐寒荡惊汤的关键就在胡椒，而且必须是新鲜、辛味足的。胡椒存放时间久了，辛烈之气散失，温散力量明显下降。如果寒痰结得比较重，用量还要适当增加，否则打不开局面。这个经验也反映出中医一个特点：寒证往往怕药力不够，一旦温散到位，见效反而很快。

从病机上看，张锡纯认为这类情况多是寒邪与内生痰饮相互凝结所致。体内阳气不足，水湿运化不动，就容易变成痰饮；再遇外寒或饮食生冷，寒性收引，痰就会凝聚在胸膈之间，于是出现吞咽困难、胸闷欲吐、食入即吐。时间一长，阳气被困，清阳不升，就会出现嗜睡、精神差，甚至出现似热非热的表现。如果误当作实热去清，或者只用消食止吐的方法，往往会越治越重。

对于方中使用的灶心土，张锡纯也提出了自己的经验。他认为普通灶心土中含有较多草木灰的碱性物质，味道重且对脾胃并不适合。更好的选择，是取灶膛内四周被火烧得发红的土，这种土没有明显碱味，性质温和，既能起到安中、沉降的作用，又不会刺激脾胃，效果反而更好。这些看似细微的改动，其实都是长期临床体会后的总结。

总体来看，按照张锡纯的思路，逐寒荡惊汤属于应急之方，适用于寒邪内盛、寒痰壅滞、阳气被困的急性阶段，特点是见效快、力量集中，但不适合长期服用。一旦寒开痰散，就要及时转入调理阶段，以温补脾胃、培护肾阳为主，否则表面症状虽然缓解，根本虚寒仍在，容易反复发作。

这个医案也提醒一个常见误区：很多呕吐、食少、胸闷的问题，并不一定是消化功能本身的毛病，而是阳气不足、寒邪内结，导致气机不通。只要寒散、阳气通了，胃气自然下降，饮食也就能恢复。平时体质偏寒的人，要尽量少吃生冷，注意腹部保暖，保护脾胃阳气。阳气充足，寒痰自然难以形成，这才是从根本上减少此类问题的关键。