中医应对肝病的体会：黄疸、肝酶高、腹水、肝昏迷等的辨治精要

临床治疗肝病的点滴体会

作者/邹良才讲，左言富整理

本文摘自 《中医杂志》（1975）

介绍：邹良材（1910-1988），名家栋，字良材，江苏常熟人，中医内科主任医师、教授、硕士生导师，全国著名中医肝病专家。1927年春拜师常熟名医陆敬臣，刻苦学习，尽得其传，于1931年挂牌行医，渐闻名乡里。1956年3月，邹良材接受某医院邀请就任内科主治医师，后在中医肝病的诊治方面治验俱丰，享有“南邹北关（关幼波）”美誉，《邹良材肝病诊疗经验》一书记载了其相关经验。

今天我所谈的肝病的治疗，主要是指以中医药治疗现代医学所称的急、慢性肝炎和肝硬化。现在就将我过去对肝病中若干问题的治疗和看法谈一谈，和同志们一起学习和讨论。

重症肝炎的治疗

一、黄疸的分类和退黄的重要性

中医学中关于黄疸病证治的论述，始于汉之《伤寒杂病论》，现存的《金匮要略》分列为五疸，且说：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”可见退黄之时间长短说明预后吉凶。

迨至宋《圣济方》又有九疸三十六黄之说。元罗天益氏删繁就简分为阳黄、阴黄两大类，这样分类至今仍有其临床治疗的指导意义。

个人体会，阴黄是由阳黄发展而来的，如阳黄失治或误治则就可能转为阴黄。湿从寒化是阴黄；湿从热化是阳黄。“急黄”可归属于阳黄，其势凶猛而急，故又称为“疫黄”“瘟黄”。

总之，肝病出现黄疸即标志肝细胞已被损害，如其黄疸来势急，则说明其肝脏已趋大块坏死；当黄疸迅速加剧，出现有胆红质迅速上升，谷丙转氨酶下降的胆酶分离现象时，亦即示有急性或亚急性黄色肝萎缩之先兆的情况，如及时采取治疗措施，使其黄疸消退，则有可能转危为安。故如何使黄疸迅速消退，即直接关系本病之预后，因此退黄有其重要的意义。

但退黄的治法，中医辨证有热重、湿重之分。如热重则以清热解毒为主要方法；若夹有湿邪，苔见白腻、舌不红绛者，则必须佐以化湿之平胃或四苓之意。

例如一九七〇年我在某医院会诊，有二例因发现有重症肝炎趋向，即采用中西医结合治疗。中药投清热解毒之剂，但苔见白腻乃配用茅术、苡仁、藿香、白蔻仁之类以醒脾化湿。该二例因措施及时，故能控制病情未转向恶化。

二、对大黄运用的体会

中医治疗阳黄时所常用的茵陈蒿汤、栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂，均有大黄。茵陈为退黄之药，大黄有清热解毒的作用，茵陈与大黄协同使用，退黄的效果甚为理想。便结者可辅以元明粉、枳实。如大便稀溏者可用制大黄，连续服用后大便不但不拉稀，反而会正常，可见大黄如不配伍元明粉亦仅是缓下剂。

大黄除有清热、解毒、缓下、退黄作用外，并有止血、消瘀、化癥之功，故个人不仅在治疗急性黄疸型肝炎时用大黄，而在治疗慢性肝炎及肝硬化时亦常用大黄，但需结合病情给以酒制，或用大黄炭对症分别施用。

例如一九七〇年在门诊经治一例，患慢性肝炎已十余年，就诊前一个月曾神志昏迷过，当时诊断为肝硬化腹水（少量）继发肝昏迷。就诊时症见纳少无味，口干欲饮，全身乏力，面色晦暗，视力减退，腹大觉胀，大便干色褐，时有齿衄，溲黄灼热，舌苔黄腻而厚，舌质暗红，脉细弦，肝功能不好，诊为肝阴脾气两虚而瘀热湿浊内阻，三焦气化失司，本虚标实，治疗殊为棘手。

急则有再度昏迷之可能，缓则可以演变成单腹胀。采取急则先治标之旨，即给以茵陈蒿汤清热解毒，辅平胃散以化湿泄浊，或参以丹栀，或参以二至丸（女贞子、旱莲草）以止衄。但每次方中几乎都用大黄，调治近二年，先后共服大黄累计有百两许。在治疗中若单用养阴药，不配化湿药和不用大黄，病人就觉不舒服。该病人迄今症情稳定，未生他变。

近人张锡纯氏云：大黄“能入血分，破一切瘀血。为其气香故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。”又云：大黄“力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者。”古人云：“祛邪即是安正”，患者虽病已历久，有正虚的一面，但瘀热湿浊邪势仍盛，如误认为正虚而补之反可助邪甚矣!

三、对肝病出血和蜘蛛痣的治疗体会

各种出血亦是肝脏病的常见症状，如齿衄、鼻衄、消化道出血等。对一般的鼻衄我常用黑山栀粉嗅之；如齿龈出血用地骨皮八钱至一两，微火煎汤漱口可以止血；消化道出血可内服三七粉、白及粉等。

如见蜘蛛痣，个人认为系由血热所造成，可采用清营活血行血之法，如藕节、茜草、夜明砂、瓦楞等，若见阴伤可加用二至丸或一贯煎之类，但需长期服用，方可见效。

例如文化大革命前曾治一患者，诊断为肝硬化，口鼻经常出血，蜘蛛痣明显，肝脾肿大，肝功能不正常，脉数，苔少、舌红，临床表现为阴虚火旺之症，药用一贯煎为主加藕节、茜草、瓦楞之类，连服一年余，蜘蛛痣消失，症状、精神均好转，迄今仍在工作。

四、降低血氨的尝试

肝脏病人如血中血氨含量增高，示有肝昏迷的可能。一九七三年曾遇两例血氨高的病人，自觉头昏，语言迟钝，神情淡漠，有昏迷前期之兆，我就在原有方剂中加入水牛角三钱煎服，作了尝试观察。一例血氨高至280微克/分升，经治后逐渐降至60微克/分升。另一例肝硬化脾功能亢进患者，血氨为180微克/分升，每日用水牛角三钱，水煎服，治疗一个月，血氨恢复正常。

我想虽然二例偶获效，但根据现代药理研究，水牛角与犀角之作用类同，是否同样具有凉血解毒之功，而促使血氨下降，今后当不断观察，今天提出来仅供参考而已。

关于降酶的治疗

一、谈谈五味子的应用

五味子是目前降低转氨酶的常用有效药物之一。五味子其味酸咸，其性温收，按中医的传统认识，酸可以敛邪。而中医对转氨酶的升高，大都认为由于湿热郁蒸所致。若湿热不重而有肺肾阴虚之症者用之较为恰当，若湿热重时配伍清利湿热药同用也未尝不可。

根据现代医学的解释，由于肝细胞损害而致转氨酶释放于血液之中，而五味子则酸收入肝，是否由于酸收缓肝的作用，而促使肝细胞功能之恢复，从而使转氨酶不释放出来，其机理是否如此，还待研究。目前不少病例在用五味子降酶以后，常存在停药后转氨酶反跳现象，这个问题尚未解决，有待进一步研究。

【书友会按：关于“五味子降酶以后，常存在停药后转氨酶反跳现象”的解决方案，我们曾发过徐书老师的→五味子治转氨酶升高易反复，咋办？】

二、清热解毒药的应用

中医对肝病转氨酶的升高，大都采用清热化湿解毒来治疗。常用药物有紫参、糯稻根、野芹菜、茵陈、板蓝根、连翘、凤尾草、秦皮、白薇、虎杖、龙胆草、美人蕉、马兰、过路黄、田基黄、酢浆草、垂盆草等等，约有三十味左右。有的单味使用，有的配合应用，均能收到一定的疗效，个人以往常用夏枯草与蒲公英二味为主，不少病例能降低转氨酶，但其疗效也不能尽如人意。

据个人在临床使用中体会：如见肝热明显，症见舌红、苔黄、口苦者，用龙胆草、黄芩、大黄；肝经郁热不重者，用秦皮、土茯苓、蒲公英；如热不重，湿亦不甚者，用夏枯草、蒲公英、凤尾草；若热较偏重的，可加连翘、板蓝根；如脾虚不明显者，用秦皮、凤尾草、土茯苓，脾虚明显的可加苍白术；两腿痠软无力加虎杖、苡仁；如出现明显的肝阴不足者，则以柔肝养阴为主，以一贯煎为基础再加降酶药物；若见脾阳不振者则当以平胃、理中为基础再辅以降酶之品；如见舌胖质淡紫者则用桂枝、泽兰、马鞭草。

总之，个人认为，有证可辨时，必须以辨证为主，辨病为辅，这样或可更适合病机，这仅是个人的片面看法与肤浅体会。

三、转氨酶与浊度的关系

我在临床诊治急性肝炎病例时，往往碰到单项转氨酶升高，经治疗以后转氨酶已属正常而浊度反形升高，病人思想顾虑颇大。我在临床实践观察，这类病人在用调肝和络，清热化湿佐以健脾助运的治法后，大都短期能恢复正常，其中机理如何，还有待研究。

关于降低浊度和提高血浆蛋白的治疗

一、注意肝脾的关系和恰当运用扶正与祛邪

一般讲，降低浊度、调整蛋白比例，在慢性阶段当以补为主，但是补肝还是补脾，要看病人具体病情而定。

肝阴不足的补肝阴为主；脾阳不振的以补脾阳为主。如肝脾两虚者我常用归芍六君来平补肝脾，往往能收到一定疗效，这样的病例很多。

但也有服平补肝脾药而疗效不显的，这些病例虽病程已长，诊断属于慢性肝炎或早期肝硬化，但察其症状，尚有湿热夹杂，如苔见黄腻、纳少腹胀，或口常干苦、便溏、尿黄，这都是表现有邪实的一面，如投补益无疑助长其邪势。

例如有一个肝硬化患者，长期肝功能不好，面色晦黧，精神萎靡，苔黄腻、质紫红，有明显肝掌等症状，当时认为病久必虚，即投双补肝脾之剂，屡服少效，后因病者要求用成药调治，同时审察证情，正气虽虚，然湿热稽留未尽，乃改投清化湿热之清肝膏（本院自制方，主要药物：茵陈、茅术、夏枯草、蒲公英、陈皮等）佐以二至丸，连续服用三个月，肝功能恢复正常，黄腻之苔亦化，食欲增加，精神亦振，现已上班工作。正如古人所云：“大实有羸状，误补益疾。”为医者，必须详审细辨，才不至贻误。

二、注意整体观念

中医治病是辨证论治。辨证的目的是“审证求因”，从而在复杂的证候中认清疾病的主要原因，寻求正确的治疗方药，达到治愈疾病的目的。因此，我们治病要避免头痛医头，足痛医足的局部观点，而必须从整体观念出发。因脏腑之间在功能上是互相促进而又互相制约的。

古人所云：“见肝之病，当先实脾”，就说明了相互制约的关系，故在治肝脏病的时候就必须联想到与他脏的关系。例如见有失眠梦多，心悸胸痛等就要考虑是否与心有关。如经常出现怕冷便溏，肢软脘痛，阳痿早泄等症状就要考虑是否与脾肾有关等等。

因此，对肝功能的异常，如单纯的见肝治肝，就是只看到现象没有抓住本质，所以在复杂的情况下，应遵照毛主席的教导：“看问题要从各方面去看，不能只从单方面看”，从而抓住矛盾的主要方面，这样问题就迎刃而解。

例如一例原有肺结核病史的患者，近又感染肝炎，长期肝功能损害，转氨酶时时波动。初诊时给以治肝炎的常用方，服药后未见效果。后见患者经常咳嗽，间或痰中带血，虽有肝区痛等但并不经常，故改投清养肺阴之剂为主，佐以调肝和络之品，不久转氨酶即恢复正常，肺病之症状亦渐消失。故病情百端不可执一而论。

腹水的治疗

一、谈谈对攻与补的体会

在腹水（单腹胀）的治疗中，对攻与补的问题，历代医家争论很多。从我们实践过程中认为，攻则弊多利少，补则反之。但是，在具有攻下条件的情况下，攻后可减少痛苦，缩短病程。但补并非是蛮补，而应予攻补兼施，所谓三分攻七分补或七分攻三分补，主要看病人的具体情况。

据个人看法，如病人胃气未败，食欲尚好，大便比较正常者，则可以适当的攻逐，可先用小剂量攻逐，观察其反应。如病人体质较差，胃气已败，大便稀溏，则应以补为主，佐以消运利水。所谓攻，即攻逐其水邪，常用以十枣丸、舟车丸等为主。

我们常用一味逐水药研粉投服，通过临床观察，其逐水之力大致是大戟最轻，甘遂较强，芫花则反应大，易致恶心呕吐。因此，我们常用大戟或甘遂二味，每次三至五分，在早晨空腹时给服，同时加用温阳利气之肉桂、沉香以助逐水之力，以红枣十个煎汤送服。

一般服后二、三十分钟即出现反应，如泛恶欲吐，继则肠鸣腹泻，泻出先粪后水，泻五、七次，大约二小时即能停止，小便有增多的现象者最为理想。如用药后二、三小时无反应亦不泻者为无效。

关于服后要不要继续给药的问题，主要看患者的耐受力。

如服后病人自觉舒适，腹胀减轻可再次给药。一般最多连续三次（可以天天服，也可以隔天服）。如服后虽得大便下泻，腹胀暂减而小便不见增多，腹围依旧或反见增加者亦属无效，可不予再给攻逐，免生他变。总之，治疗腹水补乃常法，攻属权变也。

二、用不同的方法去解决不同的矛盾

在文化大革命前，曾系统观察总结100例肝硬变腹水病例，初步分为四个类型如下：

1. 脾虚气滞型：其病机在于脾虚，而致水湿中阻，常用方剂以胃苓汤或春泽汤为主，一般大都具有攻的条件。

2. 脾肾阳虚型：其病机则由于脾肾阳虚而致水气泛滥，常用方剂以真武汤或桂附理中汤为主以温阳利水。

3. 肝肾阴虚型：其病机一般是由阳虚及阴而成，但在现阶段既见阴伤则需滋养其阴为主，但“独阳不生，孤阴不长”，故方以六味地黄汤加少量桂枝以通阳化气而利水，如阴虚不甚则用一贯煎或兰豆枫楮汤（即泽兰、黑料豆、路路通、楮实子）加淡渗利水之玉米须、白茅根、芦根之类。

4. 阴虚湿热型：病机既现阴虚而夹湿热，治疗时矛盾重重，但应先祛其邪，兼护其阴，常以先用清热解毒之茵陈蒿汤为主，若湿重可加化湿药，如川朴、茅术或佐四苓之意。服后如湿热渐化，小便增多，观其动态，随机应变，或可挽救，总之这型死亡率较高。再要说明的，凡属阴虚者则应慎用攻逐之剂。

上列四型是较常见的类型，对不属上述类型者，那就需根据不同的矛盾用不同方法去解决。

如有一例患者，入院时高烧、腹水、黄疸、鼻衄、口干、有蜘蛛痣、苔黄腻、舌红，肝功能有严重损害，经西医会诊谓肝硬化腹水并发肺炎，中药用西洋参合白虎汤，一面肌注青霉素，热渐退，但腹水仍甚，苔亦未化，说明内蕴之湿热未撤，热势有复起之可能。

如此局面，攻固不能，补亦难施，乃采用化浊利湿清热解毒之甘露消毒丹以观动静，服后由于内蕴之湿热得以分化，气机亦随之转输，小便由每日二百毫升增至一千毫升，自后一直守用该方，竟得黄疸腹水均告消退而获全功。

另一例患肝硬化腹水，因高烧而急诊于某医院，烧退即出院，而高度腹水依然存在，乃来门诊，当时除纳少、腹胀、尿少外，并发现满口糜点，舌红无苔，辨症认为肝脾两伤，而为单腹胀。但现满口糜烂，说明心脾两经郁热炽盛。若投温阳健脾，等于抱薪救火；给予养阴滋水，又恐缓不济急。乃以导赤散为主，以清心养阴导热利水，佐以人参、麦芽、芦根以养肺。

药进五剂，小便即得畅行，据述每日有二千毫升左右，复诊时口糜尽脱，舌红依然，乃改投一贯煎合兰豆枫楮汤意。一月后新苔渐生，腹水尽消，化验肝功能亦渐改善。

从这两例所用方剂来看，均不是治疗腹水之常用方剂，但既见是症即用是方，竟能收到桴鼓之效，说明不能固执成见，而需灵活应变，从而也证实辨证的重要意义。

肝昏迷的治疗

据临床观察，大出血、放腹水、感染、电解质紊乱或肝功能衰竭时，常可导致肝昏迷的发生。

按中医分析，诱发肝昏迷的原因有：一是正虚邪陷，由于病久脾阳失运，肝阴竭绝，造成阴阳不能维系，邪毒乘虚内陷而致神昏嗜睡或手足清冷，指甲青紫，治疗方面虽急投回阳救逆，养阴救脱，往往难以见效；

二是邪毒攻心，造成阴津亏耗，风火相煽，而致神昏躁动，四肢抽搐，甚则狂妄谵语，有的高热面赤。治疗宜重用清热解毒，平肝熄风，育阴生津配以清心开窍之剂，促使昏迷苏醒，或可挽救于万一。

例如某一肝硬化脾肿大患者，会诊时深度昏迷已三昼夜，躁动狂叫，给予汤水尚能吞咽，舌红绛，苔少，脉弦滑有力，认为肝阴肾水耗竭，痰火肝风相互交煽，故即给予养阴泄火、平肝熄风药，用沙参、麦冬、生地、黄连、栀子、川贝、钩藤、石决明、玄参等，另给羚羊粉二分吞服。服后神志渐清，终于挽救，以后行脾切除，康复如常。

总之，肝昏迷的发作已标志着病已危笃，预后不良者多，且病者由于重度昏迷，吞咽困难，妨碍给药，故在此情况之下，必须采取中西医综合措施进行抢救，或可化险为夷。

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