张锡纯认为，单纯收汗和升气均不可，更需要升中有敛、敛中有升！

张锡纯认为，大气即宗气，积于胸中，主一身之气机升降，统摄呼吸与脏腑活动。一旦大气下陷，人体的“升降枢纽”就会失灵，表面看是呼吸、汗出、水肿、咳嗽等问题，实际上根本在于宗气失守。他通过大量临床实践，总结出以“升陷汤”为核心的治疗大法，对后世影响极深。

下面有张锡纯的三个医案。

第一个医案是一位四十多岁的患者，小便不通，全身浮肿，腰以下尤为严重，还伴有痰多、喘促、痰中带血、尿中带血等复杂表现。起初按湿热壅滞辨治，重用滑石、白芍清热利湿，配合柴胡、乳香、没药疏通气机，又加山药固气养阴，并用三七凉血止血。用药后发热退了，出血少了，痰也减轻了，但小便仍然不通。后来在复诊时发现，患者由卧到坐稍微用力就气喘不止，脉象虽不再滑实，却转为濡弱，这才引起张锡纯高度警觉，判断真正的病根其实是大气下陷。

于是改用升陷汤为主方，重用知母、玄参以清虚热、养阴分，加木通以助通水道。结果一剂药下去，小便立刻通畅，再连服几剂，所有症状完全消失。这个医案充分说明，若只盯着“湿热、水肿”去治，而忽略了宗气下陷这个根本，往往清热利湿越治越顽固；一旦从“升提大气”入手，气机一通，水道自然随之畅通。

第二个医案是一位四十七岁的患者，咳嗽、气短，同时大汗如洗，昼夜不停，并伴有心悸怔忡，病情十分危重。张锡纯先让其大剂量服用去核山萸肉，以固摄止汗，避免元气继续外泄。第二天亲自诊视时，虽然大汗明显减少，但气短、心悸仍在，脉象微弱无力，呼吸明显费力。张锡纯据此明确判断，仍属大气下陷为本。随即投以升陷汤，并加生龙骨、生牡蛎以进一步固涩浮阳。结果三剂药后，短气止、心悸平、汗自止，患者得以痊愈。

这个医案突出了张锡纯对于“汗脱与宗气亏陷关系”的深刻认识。他认为，大汗不止本身就会严重损伤宗气，而宗气一虚，呼吸失于推动，便出现短气、心悸等表现。若只是一味收汗而不升气，容易造成“闭门留寇”；若只升气而不固摄，又可能助汗外越。因此他在治疗上特别强调“升中有敛、敛中有升”，体现了极高的用药平衡智慧。

第三个医案是一名二十岁的年轻患者，卧病两个月，精神昏沉，四肢酸软，却没有明显痛苦表现。直到某日忽然出现严重的呼吸困难，张口呼气却吸不上来，憋到极点时气从下泄，甚至肛门外突，过十几次呼吸后才稍缓，一天之内反复发作多次，随时有窒息危险。诊脉时可见关前脉微弱欲绝，张锡纯判断这是典型的宗气虚极、大气下陷，肺的呼吸枢纽几乎失去推动力量。急用人参一两大补元气，配柴胡升提，知母清虚热生津，一剂下去呼吸立刻转顺，再调整药量数剂后，连卧床数月的旧病也一并康复。

张锡纯在医案后特别强调，黄芪与人参虽同为补气升提之品，但侧重点不同：黄芪偏于“升气”，人参偏于“大补元气”。若是大气下陷而气的根基尚存，多用黄芪即可；若是大气下陷同时元气大伤，则必须以人参为主。这个用药分寸的把握，正是张锡纯临床经验高度成熟的体现，也为后世治疗宗气亏虚提供了清晰的用药原则。

综合这三则医案可以看出，张锡纯对于“大气下陷”的认识极为深刻，他不是只从局部症状去看病，而是始终抓住宗气这一“生命动力中枢”。无论是水肿、尿闭、咳喘、汗脱，还是心悸、昏困、呼吸危重，只要抓住“宗气是否下陷”这个核心问题，就能在纷繁复杂的症状中找到真正的突破口。这正是张锡纯学术思想最宝贵的价值所在，也充分体现了中医学从整体调控气机的独特优势。