2025年9月12日,塞内加尔航空事故调查局(BEA)发布了一起发生在去年5月9日的航空事故中期调查报告。
一、事故概述(一)事故基本信息
涉事航班为塞内加尔航空HC301定期航班,由塞内加尔泛航航空集团(Groupe TransairSa)运营,实际执飞机型为波音737-300,注册号6V-AJE。该航班最初计划于2024年5月7日18:00起飞,后因调度调整重新安排至2024年5月8日17:45执飞,最终事故发生于2024年5月9日01:15(GMT时间)。
该航班计划从塞内加尔布莱斯・迪亚涅国际机场(DSS)飞往马里巴马科-塞努国际机场(BKO),机上共搭载83人,包括1名机长、1名副驾驶、4名客舱乘务员及78名乘客(初始登记83名乘客,5人未登机)。事故造成11人受伤,无人员死亡,其中含重伤人员(后续调查更新为4人重伤、7人轻伤)。
事故发生在DSS 01号跑道起飞阶段,飞机最终冲出跑道,停在总统候机楼旁边的跑道外松软地面,造成飞机严重损毁。
照片来源:BEA
(二)事故关键过程
事故核心为“两次起飞中断+最终冲出跑道”,时间线清晰且存在明显异常。
第一次起飞中断:机组首次尝试起飞时中断起飞,具体触发原因初期指向“液压系统缺陷”,但后续调查未发现关键系统故障,此次中断后飞机返回停机位,12分钟后进行第二次起飞尝试。
第二次起飞中断与冲出跑道:12分钟后机组启动第二次起飞,滑跑过程中再次尝试中断起飞,但飞机速度已超过决断速度V1,最终飞机冲出跑道,左翼起火。
二、事故主要原因分析
结合塞内加尔BEA中期报告以及常见载重平衡事故逻辑,事故并非单一因素导致,而是“载重平衡异常+程序执行违规+系统监测缺失”三大核心问题叠加的结果,其中“载重与重心偏差”为根本诱因,“操作与管理漏洞”为直接推手。
(一)根本原因:飞机实际载重与重心严重偏离计算值
中期报告明确指出,通过飞行数据记录仪(FDR)数据分析发现“飞机实际重心(CG)可能比计算值更靠前,且实际起飞重量(TOW)可能超过飞行计划中的计算值”,这一偏差直接破坏了飞机起飞性能与操控稳定性,是事故的核心诱因。
波音737-300的最大起飞重量(MTOW)通常在59-63吨,若实际总重超限,会显著延长起飞滑跑距离,DSS 01号跑道长度约3000米,跑道长度是限制飞机最大起飞重量的因素之一。
飞机实际起飞重量超限还会影响飞机的滑行加速能力,导致飞机加速缓慢,飞机达到同样的V1所需的跑道长度变长,同时在中断起飞时,更大的起飞重量也需要更长的跑道进行刹车。总之,飞机超载是严重影响飞机起飞性能和导致飞机冲出跑道的关键因素之一。
飞机重心靠前会破坏飞机操纵性。波音737-300的正常重心范围约为9%MAC-27%MAC,若重心靠前,会产生过大“低头力矩”,导致飞机“抬头困难”。与飞机重量一样,飞机重心位置是计算飞机起飞性能,包括此次事故中关键决断速度V1的关键参数之一,在飞机实际重量超出舱单重量,实际重心比舱单重心更加靠前时,飞机起飞V1就会被低估,这是导致飞机两次中断起飞的根本原因。飞机重心位置与飞机性能关系的分析,可以参考:重心位置如何影响航空公司赚钱
中期调查报告也反映了这一事实,偏差主要源于“数据计算与实际操作脱节”。副驾驶未查阅设备报告(TLB,含飞机舱单制作基础数据),而是使用公司安装在平板电脑上的自研应用自行计算重心,且事故后该平板电脑丢失,无法追溯计算过程,不排除“计算参数输入错误”或“应用算法缺陷”;
此外,燃油分布异常可能加剧偏差。报告提到“飞行管理系统(FMC)未提供中央油箱与左主油箱燃油异常的详细信息”,而波音737-300的燃油重量占总重比例约20%-30%,油箱燃油分布不标准,会直接导致飞机实际重心与舱单不符,可能也是导致飞机向左偏离跑道的诱因;非标准油量相关信息,可以查阅:非标准油量不安全事件与A330飞机燃油特征
机上行李与旅客分布也未经核实。5名未登机乘客的行李是否及时卸下、货舱装载是否按舱单和装机单执行(如前货舱超重、后货舱欠载)等细节未在报告中明确,但此类“装载偏差”是飞机重心超前极限导致飞机起飞抬轮困难和冲出跑道的常见原因。
照片来源:BEA
(二)其他原因:机组违规操作与程序执行不到位,航空公司与监管层面的安全管理缺陷
机组两次中断起飞时的实际速度均超过决断速度V1;第一次中断起飞后,机组未进行充分的故障排查与风险评估,也未重新校验飞机重量与重心数据,仅间隔12分钟便启动第二次起飞;机组资质与培训可能存在短板,可能对飞机重量和重心对飞机性能的影响理解不足,“未查阅TLB”“自行计算重心”的行为显示其对“载重平衡程序”的认知不足。
事故还暴露了航空公司与监管层面的安全管理缺陷。允许机组使用“平板电脑自研应用”自行计算重心,且未落实“设备报告(TLB)查阅强制要求”,导致副驾驶制作舱单时使用了错误的基础数据,不符合“数据唯一性”管理要求。事发后平板电脑还丢失不见,这都反映了航空公司运行管理的随意性。
后续塞内加尔航空事故调查局(BEA)发布最终报告后,我们再做进一步量化解读。
今年发生的载重平衡事故,今年发布载重平衡事故报告的案例汇总如下,方便查阅:
更新时间:2025-09-15
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