糖尿病肾病并发关格（慢性肾功能不全）的治疗智慧

糖尿病肾病是糖尿病最常见的严重微血管并发症之一。当病情进展到尿毒症期时，往往会伴随多种危重并发症，其中“浊毒犯胃”“水凌心肺”是极具代表性的两种证型，不仅严重降低患者生活质量，更可能危及生命。中医通过辨证论治，在缓解这些并发症症状、改善患者预后方面积累了丰富经验，接下来为大家详细解读。

一、浊毒犯胃：恶心呕吐背后的病机与应对

在糖尿病肾病尿毒症期，若肌酐控制不佳，体内的“浊毒”之邪容易循经络侵犯胃腑，引发一系列消化道及全身不适，这就是中医所说的“浊毒犯胃”证。该证的核心表现十分典型：患者会频繁呕吐，胃部既有灼热感，又有胀满不适；同时还会伴随心烦失眠、口干口渴、大便干结、小便短少且颜色偏黄等症状。从舌脉来看，舌质多为红色或暗红色，舌苔黄厚而腻，脉象滑数——这些都是浊毒在体内积聚、胃部功能失调（胃失和降）的明确信号。

针对这一证型，中医的核心治疗原则是“化浊解毒，和胃止呕”，也就是通过清除体内浊毒、调和胃部功能，从根源上缓解呕吐等不适。临床常用“黄连温胆汤加减”作为代表方剂，该方出自《六因条辨》，配伍十分精妙。方中以半夏为核心用药，能起到降逆止呕、燥湿化痰的作用，从根本上缓解呕吐和体内痰湿阻滞的问题；枳壳与厚朴搭配，可梳理气机、消除痰浊、缓解胀满，改善胃部憋胀不适；石菖蒲气味芳香，能化湿醒脾、开窍助运，帮助脾胃运化水湿以排出浊毒；陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，两者配合能增强脾胃运化功能，减少浊毒的生成；黄连可清泄心火、清除内热，缓解心烦口干的症状；竹茹则能清热降逆、化痰止呕，进一步强化止呕效果。

在实际临床应用中，医生会根据患者的具体症状灵活调整方剂。如果呕吐、恶心的症状特别严重，会加入吴茱萸来增强止呕效果；如果出现持续呃逆（打嗝不止）的情况，则会添加代赭石、旋覆花，强化梳理气机、降逆止呕的功效。

二、水凌心肺：水肿咳喘的辨证施治

当糖尿病肾病患者病情进一步发展，体内水湿代谢会出现严重紊乱，多余的水饮之邪泛滥成灾，向上侵犯心肺时，就会引发“水凌心肺”证。这一证型病情危急，需要及时干预。其主要表现为：心悸不安、胸闷咳喘，严重时会咳出大量泡沫状痰涎，甚至无法平躺；同时伴随全身水肿，尤其以面部、双足肿胀明显，部分患者会出现全身浮肿；还可能出现头晕目眩、嘴唇和指甲发紫、颜面有瘀血斑、尿量减少等症状。从舌脉来看，舌质偏淡，舌苔白腻或白滑，脉象弦滑——这些都是水饮在体内停滞、心肺气机被阻滞的典型表现。

针对“水凌心肺”证，核心治疗原则是“泻肺逐水”，即通过宣泄肺气、排出体内多余的水饮，缓解水饮对心肺的压迫。临床常用“葶苈大枣泻肺汤加减”作为代表方剂，该方源自《金匮要略》，是泻肺逐水的经典方剂。方中以葶苈子为君药（核心药材），药性沉降，能强效泻肺利水，直击水饮在体内停滞的核心问题；椒目、茯苓、泽泻配合使用，可增强利水消肿的效果，促进水饮从尿液排出；桑白皮与葶苈子搭配，能进一步泻肺行水，帮助梳理肺气、通调水道；制大黄则能通利大便，让体内多余的水饮从大便排出，形成“上下分消”的排浊路径。

在临床应用时，医生会根据患者的伴随症状灵活调整用药。如果患者同时出现气短乏力、精神疲惫、不想说话等气虚表现，会加入黄芪、茯苓、白术，以健脾益气、增强利水效果；如果嘴唇和指甲发紫、瘀血症状明显，会添加川芎、桃仁等活血化瘀的药材；如果出现四肢冰冷、大汗淋漓等阳虚危重的情况，则需要紧急加入附子、人参（单独煎煮）、山茱萸等药材，起到温阳救逆、益气固脱的作用。

三、张德蕴主任治疗糖尿病相关关格的临床经验

当糖尿病肾病进展到晚期，常常会并发中医的“关格”病。这是一种因脾肾虚衰、气机运化失常、浊邪堵塞三焦而导致的危重病证，核心特征是“小便不通”（称为“关”）和“呕吐频发”（称为“格”）同时出现，对应西医学中泌尿系统疾病引发的慢性肾衰竭。这种病症病情凶险，治疗难度极大。张德蕴主任深耕糖尿病及其并发症的中医诊疗领域多年，积累了丰富的关格治疗经验，形成了独具特色的辨证施治思路。

张主任认为，糖尿病相关关格的核心病机是“脾肾亏虚为本，浊毒壅塞为标”。糖尿病长期消耗会损伤脾肾的阳气，导致脾脏运化功能失常、肾脏气化功能减弱，水液代谢紊乱，浊邪随之产生并堵塞三焦：向上侵犯胃腑就会引发呕吐，向下堵塞膀胱就会导致尿闭。因此，其核心治疗原则是“健脾补肾、化浊解毒、通利三焦”，强调“标本兼顾”——既要温补脾肾以巩固身体的根本，又要强力化解浊毒、疏通二便以清除病邪，避免单纯攻邪损伤正气，或单纯补正导致病邪滞留体内。

在方剂选用上，张主任多以“温脾汤合吴茱萸汤加减”为基础方进行调整。温脾汤源自《备急千金要方》，具有温补脾阳、攻下冷积的功效，恰好契合脾肾虚寒、浊邪内停的核心病机；吴茱萸汤则能温中补虚、降逆止呕，针对性缓解关格最核心的呕吐症状。在配伍思路上，张主任注重“补、化、通”三者结合：用人参、白术、干姜温补脾肾阳气，筑牢身体的正气根基；用大黄、附子温通泻下，借助温阳的力量推动浊邪从大便排出，也就是“温阳以助泻浊”；搭配茯苓、泽泻、车前子等利水渗湿的药材，促进浊邪从尿液排出，实现“上下分消浊邪”的目的；同时加入陈皮、半夏梳理气机、调和胃部，石菖蒲、藿香芳香化浊，进一步缓解呕吐、腹胀等不适。

在临床应用中，张主任特别强调辨证论治的灵活性。如果患者偏于肾阴亏虚，出现口干咽燥、手足心热等症状，会适当减少干姜、附子等温热药材的用量，加入熟地、枸杞、麦冬等滋阴补肾的药材；如果浊邪化热，出现舌苔黄腻、口苦口臭等热象，则搭配黄连、黄芩等清热燥湿解毒的药材；如果同时伴随瘀血阻滞，出现肢体麻木、皮肤粗糙（肌肤甲错）、舌头有瘀斑瘀点等情况，会加入丹参、川芎、桃仁等活血化瘀的药材，在帮助浊邪排出的同时疏通气血；对于小便极度不畅的患者，还会酌情加入肉桂、乌药等能温通膀胱气化的药材，增强利尿效果。

此外，张主任还强调，关格的治疗不能只依赖药物，还需要配合科学的饮食调护。他建议患者采用低盐、低脂、优质低蛋白的饮食方案，避免加重脾肾的代谢负担；同时要注重情志调节，帮助患者树立治疗信心，主动配合治疗，才能更好地延缓病情进展。

四、总结：中医治疗的核心思路

糖尿病肾病并发的浊毒犯胃、水凌心肺，以及晚期的关格证，其核心病机都与病情进展过程中“浊毒内蕴”“水湿泛滥”“脾肾亏虚”密切相关。中医治疗始终坚守“辨证论治”的核心原则，核心思路是“祛邪以安正”——通过化浊解毒、泻肺逐水、健脾补肾等针对性治法，清除体内病邪的同时，兼顾补益正气，从而有效缓解患者痛苦。需要特别提醒的是，这些并发症病情复杂且危重，患者务必在专业中医师的指导下用药，切勿自行调整方剂或用药；同时要配合规范的基础治疗和生活调护，才能更好地控制病情、改善预后。