交通事故中已由社保报销的医疗费，保险公司主张扣除理由充分

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一审法院认定事实：2024年3月27日19时30分许，冯某兰驾驶车牌号为渝DP的摩托车行驶至大足区246国道181公里200米(邮亭镇烈火路)处时，与李某停放的渝C6号货车追尾，致冯某兰受伤、两车受损的交通事故｡后经重庆市大足区公安局交通巡逻警察支队认定，冯某兰承担本次事故主要责任，李某承担本次事故次要责任｡

冯某兰受伤后即被送至重庆双桥经开区人民医院抢救治疗，产生抢救费3726.08元，此款由李某支付｡后因伤情严重转至重庆医科大学附属永川医院住院治疗6次共计274天，出院医嘱有"加强营养"，住院花费185585.82元，门诊花费6100.96元，共计191686.78元｡其中医保统筹基金支付62538.09元，其他及个人支付共计129148.69元｡2025年3月5日，经重庆法医验伤所评定，冯某兰伤残等级属一级伤残，护理依赖程度属完全护理依赖，需终生护理，误工期、营养期认定至评残前一日｡鉴定费2890元由冯某兰支付｡

另查明：1.车牌号为渝C****6的货车在某财险重庆永川支公司投保了交强险和限额为100万元的商业三者险，保险期间自2023年5月16日0时0分至2024年5月15日24时0分;2.事故发生后，某财险重庆永川支公司为冯某兰垫付款项共计48000元;3.庭审过程中，某财险重庆永川支公司与李某就冯某兰非《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》用药达成了超过交强险医疗费限额部分按照李某在事故中的责任比例由某财险重庆永川支公司承担80%、李某承担20%的一致意见;4.冯某兰为证明其受伤前收入状况，向一审法院举示了其于2021年10月8日与案外人某公司签订的《雇佣协议书》复印件及其名下银行卡明细，上述材料载明冯某兰与案外人某公司约定在2021年10月8日至2024年10月8日期间，由冯某兰为后者提供劳务，岗位系"二线分选"，该公司经营范围为建筑内、外墙砖、卫浴陶瓷、地面砖生产销售等｡2023年4月至2024年3月冯某兰累计获得报酬共计55360元，月均收入4613元;5.冯某兰与其丈夫有一子名为徐某某，生于2007年5月12日｡

一审诉讼请求：一、判令冯某兰因本次交通事故受伤所造成的损失2268936.78元(含医疗费191686.78元(住院费185585.82元+门诊6100.96元)、住院伙食补助费16440元(60元/天×274天)、营养费8000元、伤残赔偿金1011740元(49778元/年×20年+32360元/年×2人)、护理费876000元(120元/天×20年×365天)、误工费32752元(4613元/月÷30天×343天)、交通费2000元、精神损害赔偿金30000元、鉴定费2890元)，由某财险重庆永川支公司在交强险限额内赔偿，超过交强险限额部分由某财险重庆永川支公司在商业三者险限额范围内承担30%的赔偿责任，不足部分由李某承担，上述赔偿金额为796049.60元，扣除某财险重庆永川支公司垫付的医疗费48000元，还应赔偿748049.60元;二、本案诉讼费由某财险重庆永川支公司、李某承担｡

一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护，冯某兰因本次事故受到损害，理应得到一定的赔偿｡

一、对冯某兰主张的损失，一审法院作如下确认并予以支持：

1.关于医疗费用｡《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定："下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的｡医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付｡基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿｡"本案中，冯某兰因本次事故产生医疗费共计195412.86元(191686.78元+3726.08元)，虽然医保统筹基金支付了62538.09元，但医保统筹基金支付部分系按照冯某兰在事故责任中的比例进行了报销，并不影响冯某兰将全部医疗费用作为损失依据事故责任比例向第三人主张，故确认冯某兰医疗费损失为195412.86元;

2.关于护理费｡按照法律规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定｡护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止｡受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年｡具体在本案中，冯某兰因交通事故致一级伤残，根据重庆法医验伤所的鉴定意见，冯某兰的护理时间为终身，护理依赖程度为完全依赖｡综合考虑冯某兰受伤时已年满53周岁，健康状况堪忧等情形，确定护理期限自其受伤起计算10年(2024年3月27日至2034年3月26日)，期满后仍需继续护理的，冯某兰可依法另行主张权利｡参照本地护工工资标准，其护理费为：365天×120元/天×10年=438000元;

3.关于住院伙食补助费｡冯某兰因本次事故受伤住院274天，住院伙食补助费应参照本地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准60元/天计算｡冯某兰主张16440元，符合法律规定，予以支持;

4.残疾赔偿金｡冯某兰因本次事故受伤后，鉴定机构评定其伤残等级为一级伤残｡按照一审法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，冯某兰应得的残疾赔偿金为：49778元/年×20年=995560元;因残疾赔偿金里还包括被扶养人生活费，按照法律规定，被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分｡本案中冯某兰的被扶养人仅有儿子徐某某，除冯某兰外，徐某某另有其父为抚养人｡因徐某某在冯某兰评残时已满17周岁，未满18周岁，被扶养年限为1年｡重庆市2024年城镇居民消费支出为32360元/年，冯某兰主张被扶养人生活费16180元(32360元/年÷2人×1年)，符合法律规定，某财险重庆永川支公司、李某对此亦不持异议，予以支持;

5.关于误工费｡按照法律规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天;受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算，受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算｡具体在本案中，冯某兰因伤致残构成持续误工，误工时间可以计算至定残日前一天(2025年3月4日)为343天｡冯某兰有固定收入，其举示的银行流水能证明其受伤前12个月的月平均收入为4613元，故其主张误工费52742元(4613元/月÷30天×343天)，符合法律规定，予以支持;

6.关于交通费｡冯某兰虽然未举示相应的交通费票据，但其因本次事故受伤住院274天，又前往重庆主城区进行司法鉴定，产生一定的交通费用具有一定的合理性，对交通费酌定支持2000元;

7.关于精神损害抚慰金｡冯某兰因本次交通事故致一级伤残，给其造成了一定的精神损害，但因其在本次事故中承担主要责任，故对精神损害抚慰金不予支持;

8.关于营养费｡冯某兰住院病历有"加强营养"，司法鉴定意见确定营养期认定至评残前一日即343天，并结合冯某兰受伤住院274天，伤残等级为1级这一具体情况，酌定支持营养费为6000元;

9.关于鉴定费｡冯某兰因本案鉴定花费2890元，该费用系冯某兰的实际支出，对该费用予以支持｡

综上，冯某兰因本次交通事故所产生的损失共计1725224.86元｡

二、关于各方的责任｡本案是机动车与机动车之间发生的交通事故，李某在本次交通事故中承担次要责任，其所驾驶的渝C****6货车在某财险重庆永川支公司投保了机动车第三者责任强制保险，该车在投保期限内发生交通事故，某财险重庆永川支公司应按规定首先在交强险责任强制保险限额内承担赔偿责任，具体赔偿金额按照各项限额结合被保险人在事故中是否承担责任的情形认定：1.死亡伤残赔偿限额180000元，冯某兰在此项下损失有残疾赔偿金1011740元(含被抚养人生活费16180元)、护理费438000元、交通费2000元、误工费52742元，共计1504482元，已超过此赔偿限额1324482元，故某财险重庆永川支公司在此项下应赔偿冯某兰180000元;2.医疗费赔偿限额为18000元，冯某兰在此项下的损失有医药费195412.86元、营养费6000元、住院伙食补助费16440元，共计217852.86元，已超过医疗费赔偿限额199852.86元，故某财险重庆永川支公司在此项下应赔偿冯某兰18000元｡综上，某财险重庆永川支公司在交强险限额内应赔偿冯某兰180000元+18000元=198000元｡

因李某驾驶的车牌号为渝C****6的小型轿车在某财险重庆永川支公司还投保了100万元限额的第三者责任商业保险，虽然某财险重庆永川支公司辩称不应承担鉴定费，但其未举证证明在与投保人签订的商业三者险保险合同中已明确约定鉴定费属于免赔范围且已对投保人尽到了提示说明义务，故对其该项主张不予支持｡据此，对超过交强险赔偿限额的1524334.86元(1324482元+199852.86元)、鉴定费2890元，共计1527224.86元，某财险重庆永川支公司还应在商业三者险赔偿限额内结合李某在交通事故中的责任比例进行赔偿｡在本次交通事故中，公安机关认定李某承担事故的次要责任，同时鉴于某财险重庆永川支公司与李某在庭审中就非《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》用药达成了超过交强险医疗费限额应由李某承担责任部分由某财险重庆永川支公司赔偿80%，李某赔偿20%的一致意见｡故某财险重庆永川支公司在商业三者险限额内应赔偿冯某兰447522.69元(超过交强险赔偿限额部分1524334.86元-交强险医药费限额超额部分(195412.86元-18000元)×20%非医保用药+鉴定费2890元)×30%｡扣除某财险重庆永川支公司已垫付的48000元，其在交强险和商业三者险限额内共计应赔偿冯某兰597522.69元(198000元+447522.69元-48000元);李某应赔偿冯某兰(195412.86元-18000元)×20%×30%=10644.77元，扣除李某已垫付的医疗费3726.08元，其还应向冯某兰赔偿6918.69元(10644.77元-3726.08)元。

一审判决：一、某财险重庆永川支公司于判决生效之日起三十日内在机动车第三者责任强制保险和机动车第三者责任商业保险赔偿限额范围内赔偿冯某兰因本次交通事故所产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、护理费、交通费、误工费、鉴定费等共计597522.69元;二、李某判决生效之日起三十日内赔偿冯某兰损失6918.69元;三、驳回冯某兰的其他诉讼请求｡

二审上诉情况：

某财险重庆永川支公司上诉请求：一、改判某财险重庆永川支公司不承担冯某兰的医疗费中已由医保统筹基金支付的部分(上诉金额为62538.09元×0.3=18761.42元);二、本案上诉费由冯某兰、李某承担｡

事实和理由：一、本案为机动车交通事故责任纠纷，属于侵权责任纠纷;而侵权责任的赔偿以"损失填补"为原则｡冯某兰的医疗费票据中明确记录已由医保统筹基金支付了62538.09元，即该部分金额并非冯某兰个人自付部分，对冯某兰来说该部分损失并不存在，也就不存在需对其进行"填补"的必要｡冯某兰既已认可已由医保统筹基金支付62538.09元，那么其就不具备该部分金额的诉权｡但一审判决却将医保统筹基金已支付的62538.09元纳入冯某兰的医疗费损失，支持其对该部分的诉权，判决某财险重庆永川支公司对此部分费用进行赔偿，属于严重的程序违法;并且此举很明显将导致冯某兰未实际支出但因为法院错判使其获利的情况｡二、某财险重庆永川支公司作为保险公司，依照保险合同约定需承担保险赔付的原则也为"损失填平"原则｡就医疗费来说，某财险重庆永川支公司仅需赔偿被侵权人实际个人自付部分，如被侵权人的医疗费已在其他单位或个人获赔，就已获赔的部分再次赔偿，明显有违保险理赔"损失填平"原则｡综上，一审法院裁决不公，请求二审法院纠正一审错误判决并改判。

冯某兰辩称，冯某兰在此次交通事故中占主责，并经一审法院确认，除交强险外自身承担70%的责任｡本案医疗费总金额为195412.86元，冯某兰自己按照责任划分后应当承担124189.002元，而医保报销金额为62538.09元，医保报销金额远远低于冯某兰自己应当承担的医疗费金额｡医保基金支付的目的是保障参保人的基本医疗需求而非为侵权人买单，如先扣除医保报销的金额，再计算某财险重庆永川支公司的赔偿，相当于支持侵权人因伤者享受了社保福利而获利，违反了侵权责任的过错原则和填平原则;故某财险重庆永川支公司的上诉理由不成立，应予驳回｡综上，请求驳回上诉、维持原判｡

李某辩称，同意某财险重庆永川支公司的意见｡

二审认为：本案系机动车交通事故责任纠纷，二审的争议焦点是冯某兰的医疗费用中已由基本医保基金垫付的部分，是否应当在某财险重庆永川支公司的赔偿责任中予以扣除｡《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定："下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付｡基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿｡"根据该规定，设立基本医疗保险基金先行支付制度，目的在于保障合法参保的公民在受到事故伤害后能够及时获得必要的救治费用从而及时得到救治，其立法宗旨是为合法参保的公民提供托底性的医疗保障，具有社会公共利益属性。同时，根据法律规定，侵权责任的承担以"损失填补"为基本原则，在已经能够确定事故责任主体的情况下，基本医疗保险基金已为伤者先行支付的医疗费用依法应予返还，否则将导致被侵权人因同一事故重复获得赔偿，同时也对公共利益造成侵害｡本案中，根据在案事实已查明，冯某兰支出的医疗费用中，基本医疗保险基金已为其报销62538.09元，故本案中李某、冯某兰属于上述法律规定的"第三人"范畴，该部分费用应当按照责任比例在某财险重庆永川支公司的赔偿责任内予以扣除｡一审法院认定事实清楚，划定的责任比例适当，但适用法律不当，二审依法予以纠正｡据此，某财险重庆永川支公司关于在其赔偿金额内扣除18761.42元(62538.09元×30%)的上诉请求理据充分，应予支持｡

二审判决：一、维持一审民事判决第二项;二、撤销一审民事判决第一项;三、上诉人某财产保险股份有限公司重庆分公司永川支公司于本判决生效之日起三十日内赔偿被上诉人冯某兰578761.27元;四、驳回被上诉人冯某兰的其余一审诉讼请求｡