一位刚入院的肾友，病情较重，主管大夫邀我参与讨论治疗方案。

看病人的时候，这位病人忧心忡忡地问我们：

“我老家的医生说，我的肾病是最严重的一种，真是最严重的吗？”

许多肾病朋友都被医生说过“你这种肾病是最严重的一种肾病了，一定要重视”。

话说得没错，不过这个“最严重”，要正确认识。

最严重的肾病，到底是哪一种？

恐怕没人能确定是哪一种，许多种类型的患者都被医生给过这种“最严重警告”。

肾病的严重程度，不止和病种有关，也和所处阶段是早是晚、有无基础疾病、采取何种干预方式等等因素有关。专家们讨论某几种肾病时，也经常说到“最严重的肾病之一”——要加上“之一”二字，专家们不是普通病友，言之有据才能被认可。

所以很难讲哪种肾病能独揽“最严重肾病”称号。

临床上常见的最严重的肾病，有以下几种，确实需要格外重视：

1.糖尿病肾病

近几年，北京大学医学部建立了「中国肾脏病数据网络」，调查结果中最引人注目的病种，便是糖尿病肾病——其数量在我国住院的肾病患者中位列第一（是慢性肾炎的180%）

糖尿病肾病患者，不仅多，而且难，进展到尿毒症平均15年。糖尿病是一种无法治愈的疾病，肾脏终其一生都要受到糖尿病的攻击。攻击不仅来自于高血糖，也来自于糖尿病患者伴随的高血压、遗传因素、细胞因子、微炎症等等——这意味着，糖友依靠降糖无法避免脏器受损，即使血糖控制达标，心、脑、肾等重要脏器也在遭受着攻击——因此被称为“最难治肾病”。

所以糖友们，如果发现尿微量白蛋白超标（提示肾损害），或是视网膜病变（视网膜和肾脏都会出现微血管病变），一定不能再只限于降糖，要着手肾脏的保护和治疗，避免尿毒症发生。

2.狼疮性肾炎

狼疮是一种自身免疫病（免疫系统攻击自身），早期即可出现抗核抗体阳性，随后可发展成狼疮、狼疮性肾炎。

狼疮性肾炎患者，大部分可以控制住、使其不发生进展。但少数患者可以进入活动期，进展迅速、并发症凶猛，短时间内可进展至尿毒症，甚至出现生命危险，因此而被称为“最难治肾病”。

3.安卡（ANCA）相关性肾炎

病因是安卡相关性小血管炎。安卡（ANCA）翻译为「抗中性粒细胞抗体」，中性粒细胞是我们自身的细胞，所以这也是一种自身免疫病。会引起小血管炎，肾脏里的小血管数量众多，受到的损伤最大。

安卡性肾炎并发症较多，病情容易变化、进展，尤其是容易使肾小球形成新月体，出现新月体肾炎——可导致肾功能急速恶化，因而被称为“最难治肾病”。

4.膜增生性肾病

是一种非常严重的原发性肾病。

化验血液，经常可以看到补体降低（提示免疫炎症剧烈），“低补体血症”是一个特征。

从病理上看，经常可以看到大量C3（被称为C3肾病）。系膜细胞增生严重，且插入到了毛细血管内，所以又称为“系膜毛细血管性肾炎”。肾小球就包括两部分：系膜区、毛细血管，也就是说这种肾病的肾小球全坏了。

病理严重、并发症多，且尿毒症风险大（10年内50%以上的患者进展为尿毒症），因此经常被称为“最难治肾病”。

5.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）

FSGS患者，60%的患者尿蛋白大于3.5g，1/3的患者在起病时伴有高血压、肾功能受损。如果未得到积极治疗，在5～10年内将有超过50%的患者进展为尿毒症。

FSGS容易发生激素抵抗和复发。部分患者首次用激素效果好，但复发后再用激素出现抵抗。许多病友反映这病是“越治就效果越差”。

另外要注意，评价病情轻重和进展风险，只看病种并不准确，还需要：

参考尿蛋白和肾功能水平

如下图，指南给出的肾病结局预测方法：

横向为尿白蛋白/肌酐比，越高越危险；纵向为肾小球滤过率，越低越危险。

很多时候，医生之所以说“你是最严重的一种”，一方面是病情确实很重，另一方面也是为了让你注意纠正不良生活习惯、记得按时吃药、记得定期复查，或是准备采取更为激进的治疗措施时取得患者的理解，并不是肾脏真的“没救了”。（要是真没救了，医生为何还叮嘱吃药、复查？）

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