一、拉米夫定

这是个老药,如果你是一位老病人，比如说你是十年以上甚至20年的携带病史的病人，那这可能是你在初期的抗病毒治疗当中已经应用了好多年的药物。它的第一个特点就是抗病毒的效果比较快，肝功能损伤之后的恢复时间要比较快，第二个是它的价格相对来讲比较低廉，最后就是它的副作用比较低。所以说拉米夫定之前是我们临床当中应用比较广泛的一个药物。

但是现在和胺类药物更新换代相对比较快，拉米夫定已经不作为一线类推荐用药了，因为它的副作用里面有一条是比较明显的能影响到它疗效的。那就是耐药率，也就是说他在一段时间的服药周期之后会产生比较多的耐药株，耐药株产生之后会对服用的拉米夫定有耐药屏障的出现。根据一个研究统计，拉米夫定在服用五年之后的耐药率达到了70%左右，所以说耐药率非常大的。

拉米夫定

二、阿德福韦酯

阿德福韦酯作为拉米夫定产生之后的第二种和胺类抗病毒药，它在临床当中应用的时间也不短了，也很广泛。它的特点也是见效比较快，但是他和拉米的区别在于它的耐药率得到了大大的改善，耐药率比较低。但是它的不足之处就是在阿德福韦酯常年应用之后会出现很明显的肾脏损伤。统计数据显示，所以说一般在服药五年之后，肌酐升高的比例达到3%到8%左右，所以说他的肾损害是逐渐的加重的。所以说现在也不作为一线的用药。

阿德福韦酯

三、恩替卡韦

恩替卡韦属于核苷类的第三类药物，近十年以来，这是咱们国内引进以及进口这类药物中比较理想的药物。它的作用一是见效比较快，二是在肝功能损伤之后，可以在服药的短期内促进肝功能转归，三是它的耐药率也是非常的低，所以临床当中推广起来，现在应用的比例是比较高的，所以作为一线类用药来推荐给大家应用。

今年5月份我去苏州参加重肝会议，据一个台湾学者所做的研究，他一共采纳了317例数据，替诺福韦酯采用了157例，恩替卡韦采用160例，同时治疗三年以上，他分析的数据结果就是在导致肾脏损伤，和骨质破坏上，恩替卡韦要好于替诺福韦酯，所以说在它们两个的选择上，还是选择恩替卡韦的比较多一点。

在这里我要给大家再讲一下，为什么说核苷类药物会影响到骨质疏松？因为很多人纳闷骨质疏松和肝脏病变怎么会联系到一起。和胺类药物在肾脏损伤之后会导致肾小管对磷的吸收，尿磷排出增多，骨磷不断地释放到血液当中去，最终导致骨密度的下降和骨质疏松的发生，甚至会导致骨折。所以这个是近几年研究的一个方向，也就是如何避免这个问题的产生。

恩替卡韦

四、富马酸替诺福韦酯

这个药近几年是应用比较多，前几年一直是进口，从2017年之后才陆续有国产药物产生。这个药在现在的临床当中，咱们用的国产的比较多。它的优点是见效比较快，肝功能恢复转归比较快，它的劣势在于它造成的肾损伤以及骨质损伤是比较明显的，尤其影响钙磷的吸收。富马酸替诺福韦酯应该说是也作为一线的用药推荐给大家应用。

富马酸替诺福韦酯

五、丙酚替诺福韦酯（TAF）

这是去年刚刚在美国上市的一个新药，这个药物目前为止还是以进口方式为主，还没有全面的推广开来。TAF它比富马酸替诺福韦酯的优势在于它大大降低了药物的治疗量，第二个还可以大大降低肾脏损伤的程度，它的肾损害现在非常低。

丙酚替诺福韦酯（TAF）

总结

以上说的这五种药物都属于核苷类抗病毒药，但是作为一线类用药的话，还是推荐富马酸替诺福韦酯（TDF）、恩替卡韦、丙芬替诺福韦酯（TAF）这是这三种。

如何选择适合自己的药物？

我们选择一线类抗病毒药物有几个原则。

一、要明白病人的一般情况，比如性别、年龄、体质、是否合并有慢性病症。比如说一位老年女性或者绝经后的女性，或者60岁以上的男性老年男性，他在选择核苷类抗病毒药的环节上，我们建议尽量首选恩替卡韦，为什么？在骨质疏松以及肾脏损伤这两个环节，恩替卡韦它很好地规避开了副作用。

二、要考虑病情，如果这个病人是一个单纯的慢性乙肝病毒携带，或者说在免疫清除期当中肝功出现异常，但是它的影像以及病理或者它的整体状况和年龄段都不符合病情加重的情况，在这种一般性的慢性乙肝的阶段，我们还是建议首选一线类药物，恩替卡韦或者替诺福韦脂都可以。

三、要考虑到家族史的问题，尤其是肿瘤病变家族史。因为对于有肿瘤病变家族史的病人来说，服用替诺福韦脂能够很好的降低肿瘤病变的发生率，还可以大大降低病毒耐药或者变异。