企业变更管理

变更管理Management Of Change

英国Flixborough蒸气云爆炸事故

过程安全管理

Process Safety Information过程安全信息

PHA 过程危害分析

Operating Procedure操作规程

Training 培训

Contractor Management承包商管理

PSSR开车前安全检查

Compliance Audits符合性审计

Emergency Response应急响应

Incident Investigation事故调查

Work Permit作业许可

Management Of Change变更管理

Mechanical Integrity机械完整性

PSM过程安全管理

2017年12月9日，聚鑫生物科技有限公司重大爆炸事故，

造成10人死亡、1人受伤。

事故简要经过：2017年12月9日凌晨2时20分左右，江苏省连云港

市堆沟港镇化工园区聚鑫生物科技有限公司事故装置为间二氯苯生产

装置四号车间内发生爆炸，爆炸引发临近六号车间局部坍塌。事故装置自动控制情况。间二氯苯生产过程涉及氯化工艺，且使用剧毒化学品液氯，聚鑫公司对氯化反应釜设置了DCS系统，对液氯气化装置设置了安全仪表系统。保温釜设有温度、压力现场显示仪表，温度、液位远传DCS系统。间二硝基苯的脱水、保温釜压料为人工操作。

一是安全管理混乱，涉及氯化反应的操作规程和安全技术规程不完善，工艺指标控制极不严格；没有有效组织开展岗位技能培训，作业人员安全意识薄弱、安全技能缺失，应急处置能力不强；二是装置生产过程整体自动化控制程度存在严重缺陷，如间二氯苯成品精馏、残液精馏等设备仅设置单一温度显示仪表，缺乏超温报警及调节控制设施；三是擅自变更压料工艺。间二硝基苯保温釜应使用1.5公斤的氮气把原料压送到高位槽，实际使用5.8公斤的压缩空气，且为人工手动操作，以致在压料过程中造成高位槽泄漏、闪燃；四是风险识别不到位，变更管理不落实。对原料输送工艺变更没有进行风险识别，没有履行变更程序，安全操作规程中也没有改用压缩空气压料操作的程序和防范措施。

为什么要做变更管理

为什么要做变更管理

为什么要做变更管理

河北省石家庄市赵县克尔化工有限责任公司"2·28"重大爆炸事故

2012年2月28日上午9时4分左右，位

于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园

内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称

河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重

大爆炸事故。

1、事故经过

克尔化工的一车间是生产硝酸胍粗品的车间。一车间共有8个反应釜，

事发当日1-5号反应釜投用，6-8号反应釜停用。2012年2月28日8时交接班

时，2、3、5号反应釜处于升温反应状态，1、4号反应釜为空釜状态。接班

后，操作工对1、4号反应釜进行投料，1、4号反应釜处于升温反应状态。8

时40分左右， 1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄

漏自燃着火。操作工使用灭火器紧急扑灭火情。随即又着火并被扑灭，如此

连续发生四至五次，历时约20分钟。9时04分06秒一车间发生剧烈爆炸。

注：硝酸胍是生产硝基胍的原料，属于第5.1类危险化学品氧化剂，白色结晶粉末或颗

粒，是有机强碱，强氧化性，加热至150℃分解爆炸。

2、人员伤亡情况及事故性质

经确认此次事故共造成25人死亡，4人失踪，

46人受伤。其中，河北克尔化工有限公司19

人，俞家岗建筑队2人，枣强县鑫华玻璃钢厂2

人，邯郸海潮物资有限公司运送硫酸车司机2

人。本次事故失踪4人，为克尔公司员工。

"2．28"爆炸事故是一起因严重违反操作

规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火

后处置不当而引发的生产安全责任事故。

3、直接原因：

1号反应釜底部放料球阀（用导热油伴热）处导热油泄漏并多次自燃着火。当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃

点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解发生爆炸，继而引发堆放在车间一层与反应釜相邻的约6吨硝酸胍殉爆。

4、事故发生的间接原因（1）企业管理不严格，工艺指标执行不严格，变更管理处于失

控状态。河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产技术控制指标，

将导热油最高控制温度从210℃提高到255℃。

为什么要做变更管理

为什么要做变更管理

哪些需要进行变更管理

什么是变更管理的标准流程

变更流程

什么是变更管理的标准流程

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什么是变更管理的标准流程

什么是变更管理的标准流程

什么是变更管理的标准流程

•贵公司变更管理是否存在困难？

思考

•问题出在哪个环节？

怎样解决变更管理各环节的难点

怎样解决变更管理各环节的难点

怎样解决变更管理各环节的难点

审核

• 应定期审阅具体的变更审批表的适应性、相关的工艺安全分析的质

量、变更管理的程序以及人员的培训等。

• 职能部门应每半年执行一次变更管理的专项审核，确保相关规定能

被有效遵守执行。

怎样解决变更管理各环节的难点

怎样解决变更管理各环节的难点

序号 KPI指标 要求与标准

1 MOC申请清晰 变更描述的原因、工作范围、目标的描述要清晰、明确、详实

2 风险分级评估有效 对于变更所导致的风险，先使用风险分级表来判断使用HAZOP还是HSE审查清单来进行风险识别。辨识工艺可信有效

3 风险评价可靠 进行风险辨识、制定削减风险措施、并予以落实。在试车前的检查中，对落实情况予以回顾

4 实施批准严格 需要参与技术论证的专家均有参与，并签字表明对于变更方案的认可要求必须手签。管理层或其授权人对风险评价结论和技术论证结果进行回顾、签字确认，管理者签字不可有遗漏

5 完工检查与试车前检查全面

对于需要试车的变更，应附有完工检查表。经过试车条件确认人员的检查，确认本专业试车条件合格并签字确认

怎样解决变更管理各环节的难点

6 试车结论清晰 在试车意见摘要内填写明确的试车结论，对试车中发现的问题和获得的经验进行描述，对是否投用给予明确的意见

7 PID更新与共享 PID需要在关闭MOC前，更新装置维护的主控PID（master PID）硬拷贝、smart PID系统的电子版，并建立与操作人员的方便快捷的信息共享渠道

8 告知、培训充分 ⚫ 按需完成装置的《操作规程》、《机组操作手册》及其他类型的操作说明文件，在试车前完成编写

⚫ 对操作人员的培训，操作人员培训计划应该在管理层审批前完成，作为管理层审批的部分内容。在MOC关闭前应该回顾员工培训的有效性。

⚫ 各装置应通过有效的途径实现MOC审批表的变更内容、相关操作文件变更对全体员工的告知，并有记录显示员工培训的实施情况

9 文件更新是否充分 ⚫ 检查文件更新清单表，看看是否应该更新的内容是否打勾，⚫ 打勾的项目是否真正的完成更新。

10 临时变更管理是否充分

主要是SIS/FG的强制，申请表签字是否及时、正规，对于风险等级为三级的强制是否附有MOC申请表

Thank You