符合疾病定义，叫法不同，保险公司就说不赔了？

在很多人印象里，保险公司总能找出形形色色的拒赔理由。

其拒赔原因背后是有大量的医学、法律背景，不能简单把锅甩到保险公司头上。

但是在这些拒赔理由之中，还真有些比较奇葩的，

简直堪称挑战老百姓底线，赤裸裸得耍流氓。

就比如下面这种情况：

符合条款对疾病的定义，但是疾病名称对不上号，那么我就拒赔了。

众所周知，理赔是要看条款的，得了病要符合对疾病的定义。

都符合疾病定义了，保险公司还能不赔？

在看过了几百个司法案例后，我还真找到了这么几个奇葩案例：

大家可以看到，这就是保险公司最低级的“耍赖”手段。

遇到这种事不用怕，闹到法院，保险公司根本讨不到好处。

在这些案例之中，最后都顺利拿到了理赔。

下面我们开始具体分析：

2019年刚过完新年，吉林的老李就和保险公司闹上了法庭。

事情是这样的：

2017年，老李的一位同村老乡还是某保险公司代理人，多次推销下，老李脸薄抹不开面子，给两个女儿都上了一份保险，保额各21万。

2018年11月，老李11岁的小女儿突然全身多处关节出现疼痛、肿胀等症状。

经医院确诊，被诊断为“幼年特发性关节炎（全身型）”

几个月的治疗下来，让原本就艰苦的家庭更雪上添霜，欠下了近20万外债。

因为符合合保险同中“严重幼年型类风湿性关节炎”条款，于是老李向保险公司发起了理赔申请。

但事与愿违，保险公司拒赔了。

拒赔理由是：

被保人所患疾病是幼年特发性关节炎（全身型），与保险合同中约定的严重幼年型类风湿性关节炎不是一种疾病。

“严重幼年型类风湿性关节炎”疾病，合同条款里对“严重”程度描述是这样的：

必须满足下列至少一项条件：

（1） 临床及X线检查发现明显的关节畸形，以下关节中至少三个关节受累：手关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎关节、跖趾关节；

（2） 已经实施了以治疗为目的的膝或髋关节的置换手术。

但是从病历上来看，因为没有看到“明显的关节畸形”的描述，也没有X线检查。

因此，保险公司认为老李女儿不符合保险合同约定理赔条件。

无奈之下，老李只能走上司法道路。

法院是怎么判的：

法院认为原告的诉讼请求，有事实及法律依据，应予保护。

判保险公司支付老李保险理赔金，

保险公司不服，提出上诉，二审法院驳回了保险公司上诉请求，维持原判。

理由是：

（1） 不认可保险公司关于“幼年特发性关节炎（全身型）严重幼年型类风湿性关节炎不是一种疾病”的描述；

（2） 被保人所患疾病满足合同条款条件“（1）临床及X线检查发现明显的关节畸形，以下关节中至少三个关节受累：手关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎关节、跖趾关节”；

故保险公司应承担理赔的责任。

看完这个案例，大家难免疑惑，

那重疾险理赔，到底是看疾病定义，还是看疾病名称？

这一点不应该存在任何疑虑，任何重疾险的理赔，参考的都是疾病的定义，而不是疾病的名称。

首先，从重疾险的含义来说，理赔看的就是定义。

很多人误以为重疾险只是用来看病的，

这种理解就有失偏颇。

如果只是为了看病，花多少报销多少多好，为什么要像重疾险这样，满足定义，要一次把保额全给你呢？

其原因在于，重疾险的除了医疗作用之外，还提供健康补偿。

比如绝大多数癌症，康复周期通常要3-5年，在这几年中，家庭没有收入来源，而需要大量的康复费用。

所以才有了重疾险的需求。

因而在重疾定义一开始，其理赔标准就相对较高，

很多疾病的定义，只是找了一个接近的名称去框定它，

所以才会出现医院明明确诊了XX病，但是保险公司以不符合定义拒赔的情况。

（当然，司法也对这种情况有所涉及，但不在本文讨论之列。）

如果说某人的疾病是符合重疾险定义的，我们就有理由认为该情况是保险公司理解需要进行“健康补偿”的。

那么再用是不是符合疾病名称去限制理赔，实在是非常荒谬，非常“刻舟求剑”的。

绝大多数情况，符合疾病定义，但不符合疾病名称都直接赔了，不必走上司法道路。

但是也有少数核赔人员不清楚情况，拒赔了，进入司法程序。

这时候，保险公司不可能赢的。

其次，从司法判例来看，看的也是定义

从前面案例来看，

法院判赔不赔的标准也很简单：疾病是否符合条款定义

符合疾病定义的，必须赔！不符合疾病定义的，足够严重也有可能赔。

大家如果去看法律文书，经常可以找到这么句话：

重大疾病保险产品的设置的目的在于为病情严重、花费巨大的患者或患者家属解决经济困难，不至于因患重疾长期住院治疗或花费巨大而导致被保险人生活质量严重下降。

这说明，法院对于重疾险的作用是比很多保司和核赔人员要透彻的。

所以，

不要怕也不要怂，去法院一告一个准。

下面我们还可以看到很多类似的案例：

2020年6月，D先生因病住进了医院。

不幸，被确诊为“原发性胆汁型肝硬化”。

到了8月份，D先生向保险公司申请重疾理赔，但不料遭到了拒赔。

这让D先生感到很困惑，情况符合合同条款对该疾病的几项标准，而且所患疾病对机体功能影响更严重，保险公司凭什么不赔？

保险公司这边给出的拒赔理由是：

原发性胆汁型肝硬化和原发性硬化性胆管炎疾病名称不同，不是同一种疾病。

经法院审理，保险公司被判赔偿，

原因有三：

（1）不认可保险公司关于“两种疾病不是同一种疾病”的描述；

（2）原发性胆汁型肝硬化包含了原发性硬化性胆管炎，且病情更严重；

（3）投保人所患疾病符合条款定义要求。

这个案例就是很明显的确诊疾病和约定疾病名称不一致造成的拒赔，好在D先生最终通过法律拿到了理赔。

2017年9月24日，赵先生为自己买了份终身重疾险。

2019年11月8日，赵先生不小心从两米高处摔下，当场昏迷.

医院确诊为“蛛网膜下腔出血”，赵先生以“脑中风”向保险公司申请理赔。

保险公司以两种疾病非同一种疾病为由拒赔。

但赵先生认为，“蛛网膜下腔出血”疾病和条款中“脑中风”疾病只是中西医的不同表述而已，实则为同一种疾病。

经法院审理，保险公司被判赔偿，

理由如下：

1） 两种表述是中、西医学对疾病名称的不同表述，西医叫做“蛛网膜下腔出血”，中医叫做“脑中风”，但所指病情是一样的；

2） 符合对“脑中风”程度的注释，即“脑中风后遗症，因病生活无法自理”。

Y先生在儿子刚出生的时候，就给儿子投了份40万保额的重疾险。

2018年12月11日，儿子开始出现咳嗽症状。

不久，情况越来越严重，在当地医院进行了抗感染治疗，但效果不佳，转而到北京儿童医院进行治疗，又转到海军总医院。

2019年1月25日，儿子正式被确诊为“病毒性脑炎”，进行康复治疗。

3个多月时间，孩子先后入院6次，花费了近20万。

到2019年7月份，Y先生第一次向保险公司提交了理赔申请，按照“脑炎后遗症或“脑膜炎后遗症“申请全额赔偿。

但保险公司审核后，给出了拒赔的决定。

拒赔原因是：被保人的情况不符合疾病条款约定。

为什么保险公司会拒赔：

根据重大疾病“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”具体定义：

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍残留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

首先，根据条款定义，被保人需要在患病180天后，仍然遗留一种及以上的障碍，才能达到赔付标准。

其次，根据条款定义中三项“障碍”标准，前两条明显不符合。

针对第三条，需要医院或鉴定机构对孩子生活能力进行鉴定，证明孩子确实无法独立完成六项基本日常生活中的三项或三项以上。

但问题是，鉴定机构不给6岁以下儿童做鉴定，因为6岁以下儿童的基本生活本就需要大人协助，鉴定结果无法准确。

所以如果严格按照定义来，孩子其实是达不到理赔标准的。

保险公司最后又为什么理赔了：

2019年8月，Y先生迫于无奈，只能给孩子申请残疾人证，在医院专门做了个精神残疾证明，鉴定结果为一级残疾。

于是Y先生第二次向保险公司申请理赔。

在核实几个问题后，保险公司很快给出了结果，可以正常赔付。

这个案例和前面的案例有所不同，不单是疾病名称不一致，严格来说，也是不符合条款定义的，但很幸运，Y先生最后还是拿到了理赔。

从这四个案例来看，

尽管确诊疾病和合同条款约定疾病名称不一致，但最后都拿到了理赔金。

很多时候保险公司之所以拒赔，不是保险公司非揪着疾病名称不一致不赔，更多是因为不符合理赔要求不赔。

重疾理赔最终看的是“条款定义”，而不是“疾病名称”。

所以只要自己占理，基本就是一告一个准。

即使不能确定的情况下，法律上也是偏向消费者这边的。

该拿起法律武器的时候，一定不能怂。

一般来说，只要不是恶意骗保行为、在保障范围内，保险公司赔的都很爽快。

文章写到这里，想必大家还意识到了一个问题，

符合定义，不符合名称能赔。

那么反过来的情况呢？

如果符合疾病名称，但不符合疾病定义又会如何处理？

这个问题，我曾经写过相关的案例，大家可以参考：被拒赔也不怕，还要这两个硬核保障

第二部分内容。

通常来说，符合疾病名称，但不符合疾病定义，足够严重以致影响余生的话，也有一定概率能判赔。

但这个问题会更加复杂，下次我会再收罗一些案例，之后再把结果呈现给大家。

今天的分享就到这里，

以上。

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