这也不赔那也不赔的保险公司，钱都去哪了？

提到保险行业，不少朋友耳边立刻回响起一句话：

“保险就两个不赔，这也不赔，那也不赔。”

热搜上隔三差五的保险拒赔新闻、负面事故，

都将群众对它的信任击得粉碎：

“交了几十年保费，到头来保险公司找各种理由拒赔，别再花冤枉钱了。”

“看到拒赔的热搜没！买商业保险有什么用，交社保就够了。”

看多了保险公司的理赔纠纷后，

不明真相的群众认为：保险行业就是如此！

但事实上，如果消费者对结论不满意，

可以向银保监会投诉，还可以去法院告它。

到了法院，保险公司就成了弱势群体，法院基本能给判赔的全都赔了。

甚至很多不该赔的案件，

保险公司也都理赔了（侥幸心理要不得）。

其实保险公司赔不赔，都是依据保险合同判定的。

投保人在与保险公司签订的合同中，会明确显示保障内容、理赔约定。

什么赔什么不赔，会以法律合同的方式确定下来。

符合条款的，

就算保险公司不赔，法院也会判赔，不用担心；

不符合条款的，

就算亲戚是保险公司董事也没用。

为什么说到了法院，保险公司才是弱势群体？

我们以案说法，看过下面几个案例你就明白了。

根据广州市法院发布保险纠纷十大典型案例，

公子选出3例给大家说明，感兴趣的朋友也可以上网查询。

一、在法院，保险公司是弱势群体

案例一：对保险公司未询问的问题，投保人无告知义务

在保险公司投保了人身险的祖某，被诊断为“右乳癌”，

祖某便向保险公司提出理赔申请，却没想收到拒赔通知，

随后，祖某向法院提起诉讼。

保险公司拒赔的理由是，祖某投保时未如实告知：

其故意隐瞒曾患有曾患有糖尿病、肝实性结节、肝功能异常等疾病，且在等待期内确诊合同中列明的重大疾病。

经审查，该保险合同中的“健康告知”部分，

并未提及妊娠期糖尿病、肝实性结节、肝功能异常的询问事项，

保司也无法证明在投保时，

其为祖某解释该“糖尿病”包含妊娠期糖尿病、

询问祖某是否患有肝功能异常、肝实性结节。

既然保险公司未主动询问，投保人有义务主动告知吗？

根据《保险法司法解释（二）》第六条规定，

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。

当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

在该案件中，保险公司未举证证明其在投保时，

曾询问过祖某是否曾患有妊娠期糖尿病、存在肝功能异常、肝实性结节的情况，

所以祖某对保险公司不负有告知义务，保险公司应向祖某支付理赔金。

案例二：通过限定治疗方式的手段，限制被保人获得理赔的权利

吴某所在的公司为其购买了团体重疾险，

后被诊断患有急性主动脉夹层，行胸主动脉内覆膜支架隔绝术。

该重疾险是这样释义主动脉手术的：

为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。

主动脉指胸主动脉和腹主动脉，

不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，

动脉内血管形成术不在保障范围内。

保险公司拒赔理由为，吴某手术未达重大疾病标准。

而在现实生活中，身患重疾的被保人，

根本无暇考虑治疗方式与重疾险赔偿之间的关系。

他们通常会结合身体状况，

选择创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式治疗所患疾病。

如今，随着科学技术的不断进步，许多外科手术向微创化发展。

像原先需要开胸、开腹的手术，现已被胸/腹腔镜取代。

在当今重疾险中，已有不少产品对“主动脉手术”的条款进行修改，

加上了“含胸腔镜下”“含腹腔镜下”的说明。

以被保险人投保时的治疗方式，

来限定被保人身患重疾时的治疗方式，不符合医学发展规律。

保险公司不能因被保人未选择合同指定的治疗方式拒赔。

根据《保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。

保司应向吴某支付理赔金。

案例三：猝死条款中“表面健康的人”，不代表没有任何疾病

工作单位为身患鼻咽癌的黄某，

投保了团体人身意外险，该意外险附加了猝死责任条款。

后黄某猝死，保险公司以黄某身患癌症，

不属于“表面健康的人”，拒不支付保健金。

对于猝死，该合同条款是这样释义的：

指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因，

在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。

现在市场中，附加了猝死责任条款的意外险，

多有“表面健康的人”的说明。

但定义中的“表面健康”，并不代表没有任何疾病，

而是指未患有使患者突然死亡的疾病。

黄某虽然身患鼻咽癌，

但保司无法提交该癌症会导致患者突然死亡的证据。

所以被保险人的死因符合条款所说的猝死情况，

保险公司理应支付理赔金。

二、啥都不赔的保险行业，年总赔付支出1.4万亿元

听过行业负面新闻，也看过上边真实的理赔案例，

那保险公司到底会不会赔偿呢？我们用数据说话。

2020年保险行业总赔付支出1.4万亿元；

2019年，保险业理赔支出1.1万亿元；

2018年，保险业理赔支出1.23万亿；

2017年，保险业理赔支出1.1万亿元；

2016年，保险业理赔支出1万亿元。

一年赔付1.4万亿元是什么概念？

2020年全国GDP刚过100万亿元，

2020年保险公司赔付的保额，相当于80多年的GDP。

再来看看保险公司的理赔率，

大家虽然常常看到理赔纠纷的新闻，

但与保司的理赔件相比，这类情况真不多。

各家公司的理赔率，居然稳在98%、99%左右，

更有甚者的小额理赔率高达100%。

这张表格足以说明，

绝大多数的理赔申请，都获得了赔偿。

1、保险公司靠什么赚钱？

怎么回事！说好这也不赔那也不赔的保险，居然这么能赔！

不拒赔的话，它们靠什么赚钱呢？

大家要明白两个道理：

（1）保险公司不靠拒赔赚钱

保险公司的利润来源有三：死差、利差、费差。

死差，是保险公司预估赔付额和实际赔付额之间产生的损益。

比如，保险公司设计了一款寿险产品，预期每1000人中有10人死亡。

如果最终只有7人死亡，那么保险公司所多赚的3人保费，

称为死差益，反之便是死差损。

费差，是产品预计发生的费用和实际支出费用之间产生的差异。

比如，保险公司预计运营一款产品会产生100万的费用，但最终只支出80万，

那么未支出的20万便成为费差益，反之便是费差损。

利差，是预定利率和实际投资利率之间产生的差异。

比如，保险公司预定利率为3.5%，但只是投资回报为4%，

那么这多出的0.5%便是利差益，反之便是利差损。

要知道，钱是能生钱的！

如果实际投资利率高于预定利率，利差益能为保司带来不菲的收益。

利差，才是保险公司赚钱的主要来源。

2020年平安光第一季度的总利润，就能达到260.63亿，

他们怎会在乎这几十万的赔款？

（1）有理赔，才有好口碑

俗话说得好：“好事不出门，坏事传千里”。

保险公司对这句话应该深有体有。

一旦出现争议理赔件，媒体平台仿佛看到了本月的“流量密码”。

带有偏向性的文字、视频一发，网络风向几乎就是一边倒。

这些对于保险公司口碑来说，是相当致命的。

此类事件多出现几次，公司的口碑就别想要了，

口碑不好，连带着客户越来越少，赚的钱也就更少了。

2、为什么大家都认为保险公司不赔？

保险业流传着这样一句话：“骗人的不是保险，是卖保险的人。”

说到这里，就不得不聊聊良莠不齐的保险业务员了。

为赚取佣金，保险业务员推荐产品的话术一套又一套：

“健康告知不用管，全填否就行。”
“我们的重疾险确诊即赔，只要生病了钱立刻打到你账上。”

“这份免费的保险，出险赔钱不出险返还，买了怎样都不亏！”

多少人觉得这些话耳熟，就有多少人中计了。

业务员将保险产品包装成大家喜爱的样子，方以便出售，

但保险条款中的它们，根本不长这样。

到头来业务员跑路、出险拒赔，

投保人找不到说法，只好找到媒体为自己发声。

媒体再用煽动性的话术、敏感性词汇“润润色”，

“保险不赔”的风向，也就被带起来了。

看到这，你还觉得保险公司故意不赔吗？

打开的方式不对罢了。

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