提到保险行业,不少朋友耳边立刻回响起一句话:
“保险就两个不赔,这也不赔,那也不赔。”
热搜上隔三差五的保险拒赔新闻、负面事故,
都将群众对它的信任击得粉碎:
“交了几十年保费,到头来保险公司找各种理由拒赔,别再花冤枉钱了。”
“看到拒赔的热搜没!买商业保险有什么用,交社保就够了。”
看多了保险公司的理赔纠纷后,
不明真相的群众认为:保险行业就是如此!
但事实上,如果消费者对结论不满意,
可以向银保监会投诉,还可以去法院告它。
到了法院,保险公司就成了弱势群体,法院基本能给判赔的全都赔了。
甚至很多不该赔的案件,
保险公司也都理赔了(侥幸心理要不得)。
其实保险公司赔不赔,都是依据保险合同判定的。
投保人在与保险公司签订的合同中,会明确显示保障内容、理赔约定。
什么赔什么不赔,会以法律合同的方式确定下来。
符合条款的,
就算保险公司不赔,法院也会判赔,不用担心;
不符合条款的,
就算亲戚是保险公司董事也没用。
为什么说到了法院,保险公司才是弱势群体?
我们以案说法,看过下面几个案例你就明白了。
根据广州市法院发布保险纠纷十大典型案例,
公子选出3例给大家说明,感兴趣的朋友也可以上网查询。
一、在法院,保险公司是弱势群体
案例一:对保险公司未询问的问题,投保人无告知义务
在保险公司投保了人身险的祖某,被诊断为“右乳癌”,
祖某便向保险公司提出理赔申请,却没想收到拒赔通知,
随后,祖某向法院提起诉讼。
保险公司拒赔的理由是,祖某投保时未如实告知:
其故意隐瞒曾患有曾患有糖尿病、肝实性结节、肝功能异常等疾病,且在等待期内确诊合同中列明的重大疾病。
经审查,该保险合同中的“健康告知”部分,
并未提及妊娠期糖尿病、肝实性结节、肝功能异常的询问事项,
保司也无法证明在投保时,
其为祖某解释该“糖尿病”包含妊娠期糖尿病、
询问祖某是否患有肝功能异常、肝实性结节。
既然保险公司未主动询问,投保人有义务主动告知吗?
根据《保险法司法解释(二)》第六条规定,
投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。
当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。
在该案件中,保险公司未举证证明其在投保时,
曾询问过祖某是否曾患有妊娠期糖尿病、存在肝功能异常、肝实性结节的情况,
所以祖某对保险公司不负有告知义务,保险公司应向祖某支付理赔金。
案例二:通过限定治疗方式的手段,限制被保人获得理赔的权利
吴某所在的公司为其购买了团体重疾险,
后被诊断患有急性主动脉夹层,行胸主动脉内覆膜支架隔绝术。
该重疾险是这样释义主动脉手术的:
为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。
主动脉指胸主动脉和腹主动脉,
不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管,
动脉内血管形成术不在保障范围内。
保险公司拒赔理由为,吴某手术未达重大疾病标准。
而在现实生活中,身患重疾的被保人,
根本无暇考虑治疗方式与重疾险赔偿之间的关系。
他们通常会结合身体状况,
选择创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式治疗所患疾病。
如今,随着科学技术的不断进步,许多外科手术向微创化发展。
像原先需要开胸、开腹的手术,现已被胸/腹腔镜取代。
在当今重疾险中,已有不少产品对“主动脉手术”的条款进行修改,
加上了“含胸腔镜下”“含腹腔镜下”的说明。
以被保险人投保时的治疗方式,
来限定被保人身患重疾时的治疗方式,不符合医学发展规律。
保险公司不能因被保人未选择合同指定的治疗方式拒赔。
根据《保险法》第十九条的规定,该条款应认定无效。
保司应向吴某支付理赔金。
案例三:猝死条款中“表面健康的人”,不代表没有任何疾病
工作单位为身患鼻咽癌的黄某,
投保了团体人身意外险,该意外险附加了猝死责任条款。
后黄某猝死,保险公司以黄某身患癌症,
不属于“表面健康的人”,拒不支付保健金。
对于猝死,该合同条款是这样释义的:
指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因,
在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。
现在市场中,附加了猝死责任条款的意外险,
多有“表面健康的人”的说明。
但定义中的“表面健康”,并不代表没有任何疾病,
而是指未患有使患者突然死亡的疾病。
黄某虽然身患鼻咽癌,
但保司无法提交该癌症会导致患者突然死亡的证据。
所以被保险人的死因符合条款所说的猝死情况,
保险公司理应支付理赔金。
二、啥都不赔的保险行业,年总赔付支出1.4万亿元
听过行业负面新闻,也看过上边真实的理赔案例,
那保险公司到底会不会赔偿呢?我们用数据说话。
2020年保险行业总赔付支出1.4万亿元;
2019年,保险业理赔支出1.1万亿元;
2018年,保险业理赔支出1.23万亿;
2017年,保险业理赔支出1.1万亿元;
2016年,保险业理赔支出1万亿元。
一年赔付1.4万亿元是什么概念?
2020年全国GDP刚过100万亿元,
2020年保险公司赔付的保额,相当于80多年的GDP。
再来看看保险公司的理赔率,
大家虽然常常看到理赔纠纷的新闻,
但与保司的理赔件相比,这类情况真不多。
各家公司的理赔率,居然稳在98%、99%左右,
更有甚者的小额理赔率高达100%。
这张表格足以说明,
绝大多数的理赔申请,都获得了赔偿。
1、保险公司靠什么赚钱?
怎么回事!说好这也不赔那也不赔的保险,居然这么能赔!
不拒赔的话,它们靠什么赚钱呢?
大家要明白两个道理:
(1)保险公司不靠拒赔赚钱
保险公司的利润来源有三:死差、利差、费差。
死差,是保险公司预估赔付额和实际赔付额之间产生的损益。
比如,保险公司设计了一款寿险产品,预期每1000人中有10人死亡。
如果最终只有7人死亡,那么保险公司所多赚的3人保费,
称为死差益,反之便是死差损。
费差,是产品预计发生的费用和实际支出费用之间产生的差异。
比如,保险公司预计运营一款产品会产生100万的费用,但最终只支出80万,
那么未支出的20万便成为费差益,反之便是费差损。
利差,是预定利率和实际投资利率之间产生的差异。
比如,保险公司预定利率为3.5%,但只是投资回报为4%,
那么这多出的0.5%便是利差益,反之便是利差损。
要知道,钱是能生钱的!
如果实际投资利率高于预定利率,利差益能为保司带来不菲的收益。
利差,才是保险公司赚钱的主要来源。
2020年平安光第一季度的总利润,就能达到260.63亿,
他们怎会在乎这几十万的赔款?
(1)有理赔,才有好口碑
俗话说得好:“好事不出门,坏事传千里”。
保险公司对这句话应该深有体有。
一旦出现争议理赔件,媒体平台仿佛看到了本月的“流量密码”。
带有偏向性的文字、视频一发,网络风向几乎就是一边倒。
这些对于保险公司口碑来说,是相当致命的。
此类事件多出现几次,公司的口碑就别想要了,
口碑不好,连带着客户越来越少,赚的钱也就更少了。
2、为什么大家都认为保险公司不赔?
保险业流传着这样一句话:“骗人的不是保险,是卖保险的人。”
说到这里,就不得不聊聊良莠不齐的保险业务员了。
为赚取佣金,保险业务员推荐产品的话术一套又一套:
“健康告知不用管,全填否就行。”
“我们的重疾险确诊即赔,只要生病了钱立刻打到你账上。”
“这份免费的保险,出险赔钱不出险返还,买了怎样都不亏!”
多少人觉得这些话耳熟,就有多少人中计了。
业务员将保险产品包装成大家喜爱的样子,方以便出售,
但保险条款中的它们,根本不长这样。
到头来业务员跑路、出险拒赔,
投保人找不到说法,只好找到媒体为自己发声。
媒体再用煽动性的话术、敏感性词汇“润润色”,
“保险不赔”的风向,也就被带起来了。
看到这,你还觉得保险公司故意不赔吗?
打开的方式不对罢了。
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页面更新:2024-04-18
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