居村委会外来务工人员排摸表

春节临近，本土病例增多后，根据疫情防控的要求，请自律防护并积极倡导社会公德。请居住在本村区域内的每位外来务工人员认真填写此调查表（同住人一人一表），非居住在村区域的外来人员请勿填写。

小编在问卷网上搜索到一份免费的居村委会外来务工人员排摸表，供居村委会人员参考使用。

Q1：所属小区

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Q2：楼道号

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Q3：房号

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人员基本信息

Q4：姓名

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Q5：身份证号码

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Q6：手机号码

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Q7：居住地址

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Q8：从事行业

进口冷链

口岸检疫

公共交通

生鲜市场

船舶引航

医疗卫生

物流运输

航空空勤

家政护理

保安保洁

旅馆

救助管理机构

维修装修

个体经营

养老院

教育培训

环卫绿化

儿童福利院

集中隔离点和居家隔离服务管理人员（含消毒、垃圾处置等人员）

找工作

其他

Q9：是否已接种新冠疫苗

已接种第一针

已接种两针

否

Q10：最近一次来本地时间

日期 ____________

Q11：来自何地

省份

城市

区/县

Q12：房东姓名

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Q13：房东电话

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春节期间（计划）离开信息

Q14：(3月31日前)是否离开本地

是

否

Q15：何时离开本地

日期 ____________

Q16：目的地(省/地/县)

省份

城市

区/县

春节期间亲友（计划）来本地信息

Q17：(3月31日前)是否有外省市亲友来本地同住

是

否

Q18：来的亲友人数

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Q19：亲友出发地

省份

城市

区/县

Q20：亲友何时来

日期 ____________

：本人承诺：1、以上提供的资料真实准确。2、如有不实，本人愿意承担由此引发的一切后果及法律责任。 对于您所填写的信息，我们会予以严格保密。

Q21：本人签名

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Q22：签名日期

日期 ____________

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