车祸住院59天后索赔，保险公司拒赔，因为一行字？

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车祸住院59天

系“患者要求”？

去年11月

湖州安吉的朱大伯出车祸住院

因为买过两份保险

他认为可以拿到两笔住院津贴

但都被保险公司拒赔了

记者：您这保险有年头了啊？

朱大伯：我是大概2014年买的吧。都是保险公司工作人员，客户经理推销的，说产品怎么样好怎么样好。

记者核对了一下

2014年2月和10月

朱大伯分别在

信泰人寿保险股份有限公司

和中国人民人寿保险股份有限公司投保

两份保险合计缴纳了61160元保费

都约定

如果朱大伯在30年内发生意外伤害住院

住院期间可以获得“住院津贴”

朱大伯：2023年11月30号，我自己是骑电瓶车，这是我的主责。

记者：被轿车撞了吗？

朱大伯：对，私家轿车。

记者：伤到哪里？

朱大伯：撞得反正浑身痛得不得了，本身我这里就是有骨折的。2023年8月份也发生过一次事故，骨折了8根肋骨，刚刚治愈好两个月。

朱大伯的病历显示

去年11月30号下午2点半左右

住进湖州安吉县中医院

今年1月28号出院

实际住院59天

他认为

按照每家保险公司

每天赔偿200元住院津贴来算

自己应该获得23600元住院津贴

这笔钱刚好可以覆盖住院的治疗费

以及赔偿修车等经济损失

朱大伯：经济影响很大啊，断了经济收入嘛 我拿着这个医疗津贴保单就向他们（保险公司）索赔。他们说我这个，没必要去住院治疗。两个保险公司就这样说，他说这个肩膀伤了，你就看看门诊就好了。看门诊这个东西的话，始终是看不好的，看门诊不行一定要住院。

朱大伯的入院诊断为

“创伤病、气滞血瘀，胸壁挫伤

右多发肋骨骨折（陈旧性）”

住院期间的《磁共振成像诊断报告》

和出院诊断

又增加了“右冈上肌肌腱损伤”

“右肩关节少量积液”等内容

朱大伯说

他是在医生要求下住的院

朱大伯：本来是要动手术的。

记者：你没问保险公司吗？

朱大伯：我说了，都是医生说了算，我自己一个病人到医院里去，不是要以医院里的要求...

记者：他们怎么回复你呢？

朱大伯：他说，他就是无理要求，上面通不过，就是这样的。

记者：没有给你理由？

朱大伯：对，没有理由，就是讲我这个不合他的规则。

朱大伯先找到

人保寿险湖州市中心支公司

工作人员表示

负责对接理赔事宜的经理不在

打电话汇报了情况

人保寿险湖州市中心支公司工作人员：当初治疗的话，都是一些理疗类的，总公司的决定是拒赔的，我们就拒掉了。

朱大伯：你看到哪一条是理疗的啊，都是正规在敷中药，我这病历上内容没理疗。

人保寿险湖州市中心支公司工作人员：他的写的都是那种消肿消炎。

朱大伯：那不消肿消炎，我这个怎么好啊。

记者：是不是因为肩膀有积液？

人保寿险湖州市中心支公司工作人员：这都属于那边的。

朱大伯表示不接受这样的说法

希望工作人员

在病历和治疗用药清单上

指出哪些内容

属于保险条款中的“一般理疗”

人保寿险湖州市中心支公司工作人员：你看这些保单也是，不止我们一家公司的，对吧。

朱大伯：你管别人家干嘛？怎么一般理疗？在哪里？我哪里算不符合要求？

人保寿险湖州市中心支公司工作人员：住院的话，他资料都给你看过了吗？

记者：看过了。

人保寿险湖州市中心支公司工作人员：看没看那个出院小结？

朱大伯：对啊，那些都在这里啊。

人保寿险湖州市中心支公司工作人员：你给他圈一下。

工作人员指出

朱大伯的《入院记录》上

“现病史”一栏的结尾处

一位刘医生记录了

“患者要求住院治疗”

而朱大伯此前说

他是在医生要求下住的院

朱大伯：这个是他以前的文本模板，没改掉。我这一张证明，我在医院里，我去问医生，医生也很愤怒，他说哪有这种保险公司啊？

2

补开《证明书》

保险仍拒赔？

为了证明自己的说法

朱大伯出具了一份《疾病证明书》

上面盖了医院的医疗业务专用章

还有住院科室的主任签名

朱大伯：我们是实事求是的，医生才会给你开证明。的的确确是在医院里，正规治疗的，你保险公司这样做有什么意义？我拿给一个负责人，她说她向上面申请，到现在她说上面还是拒赔。

《疾病证明书》上写着

原住院病历中

“要求住院治疗”的描写

系病历模板

是管床医生未及时发现修改

现场

朱大伯联系了保险公司

接收《疾病证明书》的对接人

对方挂掉了微信电话

人保寿险湖州市中心支公司工作人员：刚刚我们请示过我们上面的，我们就是不接受采访。

朱大伯来到公司门外

拨打了人保客服热线

人保寿险湖州市中心支公司工作人员：这里不允许拍摄的。

记者：这是你门外的公共区域哦。

人保寿险湖州市中心支公司工作人员：对对对对对。

记者：对啊，我们也是在咨询你们人保的相关的业务，你们的保户被拒了。

人保寿险湖州市中心支公司工作人员：哦，对，是这样子的，我们今天我们客服的那个经理，下午去休息了啊。

记者：我知道，所以我们在打你们总公司的热线啊，要不然找谁呢？
人保寿险湖州市中心支公司工作人员：啊，哈哈，是这样吗？
记者：对啊，您这没有人能够跟我们了解对接情况。

中国人民保险客服热线：您好，非常抱歉，因为我们这边可能，暂时就是核实不到，理赔的话都是由分公司这边他们负责的，留一个联系电话吧，我尽快把您反馈到相关处理人员。

随后

朱大伯又来到了另一家保险公司

信泰人寿保险湖州中心支公司

信泰人寿保险湖州中心支公司工作人员：我们这边是不能接受采访啊。他可以这个跟我们相关的理赔人员，了解这个信息，但就是说那个。

朱大伯：我很了解，我已经沟通多次了。

朱大伯带来的《疾病证明书》里表示

朱大伯经“骨科和康复科会诊

建议需继续住院保守治疗”

且后续在医院接受

“外一科中药外敷、内服等正规治疗”

保险公司对这份证明怎么看呢

记者拿出证明文件

递给保险公司人员

朱大伯：这里你看一下。

人保寿险湖州市中心支公司工作人员：你这里在拍吗？我们现在没有发言权的。

记者：我知道，我不采访你们，就是这个你们要不要看一下。

朱大伯：你们的疑义，我到医院找主治医生都一一解答了。我都是通过合法正规手段治疗的。

保险公司人直接走了

这回

朱大伯也只能再拨打

保险公司的客服热线

信泰保险客服热线：我们工作人员作出的拒赔的理由是，不合理进行治疗，所以做了拒付。

记者：这位朱先生他在医院开了相关的证明，有补充过来的材料。

信泰保险客服热线：这边是暂时看不到的，那我这边先帮您反馈一下，让我们工作人员去核实一下。这些都是由我们当地的理赔人员进行审核的，请问我们理赔人员是没有跟您联系吗？

朱大伯：跟我联系他就是说，是你们总公司拒赔的。

经过协调

信泰人寿保险湖州中心支公司的工作人员

与朱大伯作了单独沟通

朱大伯：她说了，她的权限不够，就是说她会向上面申请。

记者：什么时候给你答复呢？

朱大伯：她说下周三，我说想周一，我现在就是想尽快地解决。

3

理赔不止一次

客户“比较特殊”？

采访时

朱先生也向

浙江省保险消费者权益保护中心

以及国家金融监督管理总局12378热线

进行了投诉

浙江省保险消费者权益保护中心热线：两个保险都是要求支付住院津贴。我们这里先帮您登记，等回复处理。

记者：您这个大概多久会有相关的答复啊？

浙江省保险消费者权益保护中心热线：我们这里要求，7天之内联系您。

就在打电话投诉时

朱大伯还接到了

一个保险推销电话

推销：我们部分优质客户，准备了一份重疾保险。

记者：还有人在给你推荐保险啊？

朱大伯：对啊，这种莫名其妙的电话打来的。

记者：那你应该告诉他。

朱大伯：我就没参与过的。

记者：您是买了很多保险，还是经常关注保险啊？
朱大伯：不是的，这个是不知道，都莫名其妙地打过来的。

记者：这么下来你对保险现在怎么样看？

朱大伯：没有信任感了。

记者：就因为两个津贴没有赔给你，钱也不多的其实。

朱大伯：钱是不多，但这是在耍赖皮。保险公司哪有这样的？

后来

朱大伯又来到

国家金融监督管理总局湖州监管分局

对拒赔的两家保险公司进行了举报

朱大伯：她就是说，她去调查。那把我具体信息抄了一下。

记者：主管部门有没有说您住院，是由医生来判定，还是由保险公司来判定的？

朱大伯：主管部门没有说，就说知道了，她要经过一周的时间，再来答复我。

究竟谁能认定

朱大伯住院到底是不是必要的

记者只想到了医生和保险公司

这两个选项

信泰人寿保险公司

给出了第三个选择

信泰人寿保险浙江分公司 工作人员：目前的话应该暂时还是不能赔的。因为他这个的话，像公安机关他出具的一些这个诊断的话，说他那个伤势并没有达到那种要住院的。

记者：公安机关出示的？治病不应该是听医生的吗？医生不是出具了，他需要住院的吗？
信泰人寿保险浙江分公司 工作人员：嗯，我不是那个运营条线的，但我们那里面的文字里面的话，就写得比较详细了。

信泰人寿保险浙江分公司

发来的《情况说明》表示

“根据警方出具的

道路交通事故认定书

核定被保险人受伤轻微”

与住院时间“存在较大差距”

“右冈上肌腱损伤相关治疗

以膏药外敷为主”

住院期间的检查治疗项目

大多与肌腱损伤“无直接关系”

朱大伯：公安认为不要住院的，那公安是医生吗？信泰还说下周三答复我，还说要给我一个合理的答复，你这个答案不是莫名其妙的答案吗？这个回复叫我怎么接受啊。

信泰人寿保险方面还强调

朱大伯在

“2021至2023年期间

先后因三次交通事故”

提出了理赔

前两次交通事故中

信泰人寿保险已累计赔付

“意外住院津贴保险金18800元

意外残疾保险金30000元”

人保寿险湖州市中心支公司的工作人员

也透露了一个情况

中国人保寿险湖州支公司工作人员：他在我们这已经第5次理赔了，前面已经赔过4次了，所以具体的...

记者：这4次什么时候？

中国人保寿险湖州支公司工作人员：具体反正也是比较特殊的一个客户，应该是。

朱大伯：那你不撞人家，人家撞你，不全是我自己一不小心，对不对。又不是我拿生命来说去骗这个保险公司的钱。在这个上面写的也就是，交通事故是三次嘛。这个两个保单都有理赔的，怎么一个是五次，一个是三次呢？肯定不是不对的嘛，我记得我也就三次呀。

朱大伯说

之前两次交通事故

一次他是无责方

另一次是主责

受伤比较严重

他对两家保险公司

扯出其它事故的做法

非常不满

朱大伯：这个跟这些有关系吗？这个交通事故难道是我是有意的吗？

中国人保寿险湖州支公司负责人：就是客户他说，那他就要住着院。因为我们这边他有200块钱一天的住院津贴，另外一家保险公司那边，也有一个津贴。

记者：所以你们觉得他诈保了吗？

中国人保寿险湖州支公司负责人：那也不是，也不是属于诈保，因为意外确实是发生了。

朱大伯：在保单上有哪一条说，就赔一次或者两次的吗？我这个都通过公安的交通事故认定的，我是诈骗吗？我有这个拿生命去，去冒这个险吗？

4

如何判断“必要”

解决有待“协商”

朱大伯觉得

两家保险公司这一次拒赔

是因为自己之前理赔的次数和金额比较多

人保寿险湖州支公司这边

否认了朱大伯的说法

中国人保寿险湖州支公司工作人员：如果是真正的赔付，是不是保费赔满了，这个不重要。

记者：那他保额有没有赔够？

中国人保寿险湖州支公司工作人员：保额是没有赔足的。

朱大伯：信泰保险的之前，它是按照最多60天，一次赔掉的。人保就是跟我协商说，天数多了一点。后来就是我们当地安吉的那个保险公司跟总公司沟通了，后来就是少了10多天吧。

中国人保寿险湖州支公司工作人员：其实医生收治他的时候，医生也比较明确的，就是说他其实进行了检查，比如说几个项目检查完了，其实他没有太大问题，就可以出院了。我们上面核赔的人员呢，就是大概率判断这个非十分必要的，这个不是合理的住院。

事情又回到了

那份医生补开的《疾病证明书》

保险公司并不是医疗机构

他们怎么来判断住院

是否“必要”、“合理”呢

对于记者的疑问

信泰人寿方面没有回复

人保寿险湖州支公司的负责人回应

他们的核赔人员

对朱大伯的住院进行过深入调查

中国人保寿险湖州支公司工作人员：他这一次后来开的证明，它也不是他的主治医生开的。

记者：但有医院的公章啊。

中国人保寿险湖州支公司工作人员：它这个是医疗专用章吗？

记者：对啊。

中国人保寿险湖州支公司工作人员：这就属于这个大病历里面它写的一个，他自己要求住院。这个是他当时那个主治医生，他是这么写的，后来我不知道他这个，这个证明后来怎么来的。

朱大伯：证明上面他说那个医生，不是我的主治医生，要他们自己在医院里去调查好了，我觉得很搞笑。我都是归两个主任管的，给我签字的权威比那个姓刘的医生还要大。

朱大伯介绍

目前由科室主任何医生签名

医院盖章的《疾病证明书》

已经是他向保险公司

提交的第二份证明材料

之前他也找过

当时的主治医生刘医生

朱大伯：开了我拿到湖州去，他说又是什么，他们就是找茬。我就把这些他说的要求，跟医生说了，医生说这个东西都是合法合规的。也就是那个要求住院那个模板，证明上面不都写得很清楚的嘛？

中国人保寿险湖州支公司负责人：我也希望他开这些东西，开过来我们把钱赔给他。只是核赔的权限不在我当地，其实是我们后面的说，觉得他这个是非必要的。

朱大伯住院的必要性

法律上一般怎么来进行认定

记者也咨询了律师

浙江丰国律师事务所律师 陈松涛：还是要根据他这个案卷，根据他这个病情，请第三方专家，或者说鉴定机构，对他这进行一个必要性鉴定。

律师认为

对于朱大伯住院是否必要

主要应由保险公司方面举证

对此

人保寿险湖州支公司的负责人

多次联系过记者

并一度约好了带着相关证据当面沟通

中国人保寿险湖州支公司负责人：我今天可能就不过来了，说我们这些资料，也需要总公司报备一下，再给到你。

记者：好的，那我等您这边报备吧。

人保方面后来表示

出于多方面考虑

暂时不便向记者

出示相关调查资料

截至发稿

朱大伯已经跟两家保险公司约好

再去国家金融监督管理总局

湖州监管分局协商调解

信泰人寿保险浙江分公司 工作人员：已经跟客户也联系了，就到时候的话，会到湖州保调委进行协商处理的。

中国人保寿险湖州支公司负责人：我们总公司是会跟客户，可以进行协商。现在初步的意见就是，合理必要的，比如说，意外发生了之后，到医院里去做检查，可能是确实是要住院的，那么这个是可以协商，但是就是天数的问题。

朱大伯：真的不行的话，我还要走司法途径维护我的权益。我是合法合规地住院的。

编辑：乔辰辰

审核：张继洪、陈琳燕