再学羊水栓塞

1.羊水栓塞（AFC）是指分娩过程中或者中期妊娠、流产过程中由于羊水进入母体循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭或呼吸循环骤停等一系列严重的综合征，为严重的分娩并发症，是孕产妇死亡的主要原因之一。

2.羊水栓塞70%发生在分娩过程中，尤其在胎儿娩出前后，罕见于在临产后和产后24小时。典型临床经过可分为三个阶段。

（1）休克：开始表现为烦躁不安、寒颤、恶心、气急等先兆症状，继而出现呛咳、呼吸困难、发绀、抽搐、血压下降、发病急骤者，甚至没有先兆症状，仅惊叫一声或打一个哈欠，即出现血压下降、呼吸心跳骤停，多于数分钟内死亡。

（2）DIC期：渡过第一阶段后，继之发生难以控制的全身广泛出血，包括阴道流血、切口渗血、皮肤及黏膜出现甚至消化道大出血。

（3）急性肾功能衰竭：患者在休克时出现少尿、无尿。如渡过休克期和DIC期后，少尿，无尿仍存在，提示进入急性肾功能衰竭期。

3辅助检查

（1）非特异性检查：

①胸片显示双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。

②心电图见右房、右室扩张及心肌劳损表现。

③凝血功能检查。血小板计数＜100×109/L；凝血酶原时间延长＞10s；纤维蛋白原≤1.5g/L；3P试验阳性；白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）延长≥45s；优球蛋白溶解时间缩短≤90分钟；凝血酶原时间延长≥25s。

（2）特异性检查：

①血涂片找羊水有形成分如毳毛、鳞状上皮细胞或脂肪细胞可确诊。

②神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖是胎粪和羊水中特征成分，用放射免疫竞争检测法进行定量测定，是简单、敏感、非创伤诊断AFC的方法。

4.高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产是羊水栓塞的高危因素，而胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产是羊水栓塞的诱因。

羊水栓塞的预防：

（1）中期妊娠引产，应在羊水流净后再钳夹胎盘组织，然后用缩宫素。

（2）严格掌握剖宫产适应症。

（3）胎膜破裂时，宫缩过强者，给予镇静剂，不在宫缩时行人工破膜。

（4）一切手术操作宜轻巧，减少损伤。

（5）掌握缩宫素应用指征，严密观察，注意滴速、心率、脉搏。

（6）严密观察诱发因素，如胎膜早破、子宫破裂等。

5.一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理

（1）纠正缺氧：行气管插管，正压给氧，可改善肺泡及全身各脏器氧供，预防肺水肿。（2）纠正肺动脉高压，改善心肺功能。①盐酸罂粟碱：可直接作用于平滑肌，解除肺血管痉挛，与阿托品合用可阻断迷走神经反射，扩张肺小动脉。②阿托品：解除肺血管痉挛，松弛支气管平滑肌。③氨茶碱：可松弛支气管平滑肌及冠状动脉。

（3）抗休克：进行有效的扩容治疗。选用血管活性药物，维持灌注压，首先多巴胺。根据血气分析结果，进行纠酸治疗。

（4）抗过敏：羊水进入母体，产生变态反应，导致过敏休克，可静脉推注地塞米松20-30mg或氢化可的松500mg。

（5）防治心衰：可用毛花苷C 0.2-0.4mg加25%葡萄糖溶液20ml静脉缓慢推注。利尿剂的应用可消除肺水肿，并防治肾功能衰竭。

（6）DIC处理。①肝素：主张尽早使用，在症状出现10分钟内应用效果最好。用量0.5-1.0mg/kg，每4小时1次静脉注射。出血停止，病情好转后可逐步停药。②输血：最好输新鲜血液或新鲜冰冻血浆，如有血小板降低，可给于血小板。纤维蛋白原降至1.25g/L时可输注纤维蛋白原。③抗纤溶治疗：DIC晚期继发纤溶是出血的主要原因。在肝素化的基础上进行抗纤溶治疗。可采用抑肽酶（8万-12万U，以后1万U/h）、氨甲环酸、氨基乙酸等。

（7）防治肾功能衰竭：呋塞米40-100mg静脉推注

多标题