邹丽颖教授：妊娠合并子宫肌瘤的治疗策略与分娩方式选择

子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，有25%~35%的育龄期妇女患有子宫肌瘤。妊娠合并子宫肌瘤属高危妊娠，在肌瘤患者中的发生率为0.15%~1%，占妊娠的0.1%~3.9%。近年来，随着孕期超声的普及和高龄孕妇的增加，妊娠合并子宫肌瘤的发病率及诊断率均有上升趋势。由于子宫肌瘤的大小、部位和类型不同，对妊娠、分娩及产褥期将造成不同影响，故处理是否适当直接关系母儿安危。如何治疗妊娠合并子宫肌瘤？如何最大程度地保留患者的生育能力？这些都是临床妇产科医生面临的挑战。为此，康迅网特邀首都医科大学附属北京妇产医院邹丽颖教授，围绕“妊娠合并子宫肌瘤的治疗策略与分娩方式选择”等相关问题，为大家进行解答。

问题一：子宫肌瘤在妊娠期间的变化通常有何特点？哪些变化会对孕妇产生影响，需要及时干预呢？

邹丽颖教授：妊娠期体内的雌、孕激素水平会明显增高，绒毛膜促性腺激素水平亦会升高，使子宫平滑肌细胞肥大，子宫血液循环增多，这些改变都可能使子宫肌瘤在妊娠期快速生长。以往的超声监测发现，子宫肌瘤体积增大多发生在孕20周内，也就是早孕期的后期和中孕期的早期。此外，妊娠期也有一部分肌瘤不增大，甚至会缩小。

2022年美国发布的一项前瞻性队列研究发现，妊娠期子宫肌瘤总体大小受孕前子宫肌瘤基线大小的影响。若子宫肌瘤基线直径≤1 cm，孕期则表现出强烈的增大趋势；子宫肌瘤3 cm<子宫肌瘤直径<1 cm时，妊娠期间几乎无变化；子宫肌瘤直径≥3 cm时，妊娠期间会有缩小的可能。当然，这是一个整体的变化趋势，具体到每例患者，会有个体差异。

妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠，根据子宫肌瘤的部位、大小、数量的不同，对妊娠的影响也会有所不同。总的来说，妊娠合并子宫肌瘤增加了难产率、剖宫产率和早产率；子宫肌瘤在孕期易发生变性或扭转，引起盆腹腔疼痛；妊娠合并子宫肌瘤的孕妇发生胎盘早剥、先露异常、前置胎盘、小于胎龄儿的风险增加；其分娩使时发生产后出血的风险亦增加。因此，应关注妊娠合并子宫肌瘤患者的并发症发生情况、胎儿生长速度，并加强胎儿监测，分娩期做好应对产后出血等问题的预案。

问题二：妊娠期子宫肌瘤发生红色变性怎么办？会影响妊娠结局吗？

邹丽颖教授：子宫肌瘤在妊娠期快速生长时，如果周围血液循环不能满足子宫肌瘤快速生长的需要，会使血流灌注相对不足，子宫肌瘤发生缺血、坏死，进而可导致红色变性。子宫肌瘤变性通常可引起盆腔痛，还可能造成低热、子宫压痛、白细胞计数升高或腹膜刺激征。

一旦发生子宫肌瘤红色变性，首选保守治疗，包括卧床休息、补液及一般支持治疗；也可给予抗生素预防感染，有宫缩者使用宫缩抑制剂，必要时使用镇静剂、止痛剂，如非甾体类抗炎药等。国内也有报道小剂量肝素（25 mg）治疗妊娠期子宫肌瘤红色变性的方案，且疗效良好。

子宫肌瘤红色变性经以上治疗多能缓解。当保守治疗无效时，国外有推荐手术治疗，但会增加流产及子宫破裂风险，需充分评估病情，权衡利弊，并与患者及家属充分沟通后做出决定。

问题三：妊娠合并子宫肌瘤的患者应如何选择分娩方式？如果进行剖宫产手术，术中是否可以同时行肌瘤剥除术？

邹丽颖教授：妊娠合并子宫肌瘤患者的分娩方式选择应根据子宫肌瘤的大小、部位及母儿情况决定。若子宫肌瘤较小，不影响产程进展，可选择阴道分娩。如子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术。

妊娠合并子宫肌瘤的患者如进行剖宫产手术，术前应充分评估子宫肌瘤对胎儿位置和胎儿娩出路径等问题的影响，选择适宜的腹壁及子宫切口，并做好预防产后出血的准备。

关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的问题，目前尚存争议，综合而言应根据肌瘤大小、部位、孕妇的情况、术者的技术熟练程度、医院的输血急救条件等而定。对于直径>8 cm、多发性、不易暴露的肌瘤（如子宫下段、子宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤）以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待。危重孕妇不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。

剖宫产同时剔除子宫肌瘤的优势：

（1）妊娠期间子宫的生长速度快于肌瘤（子宫体积增长约1000倍、重量增长约20倍，而肌瘤增长仅约1.25倍），因此，在行剖宫产术时行肌瘤剔除所需的子宫切口通常小于非孕期肌瘤剔除所需切口，可减少组织损伤。

（2）妊娠期子宫中肥大的肌纤维收缩更强烈并能有效压迫血管，对宫缩剂更为敏感；妊娠期子宫弹性增加、脆性减少，更利于缝合；分娩后，由于子宫收缩和产褥期复旧，更有利于控制出血。

（3）远期来看，行剖宫产同时剔除子宫肌瘤，有利于产后缓解症状（盆腔压力、疼痛和月经过多等）并改善生活质量。

（4）消除二次手术和麻醉的风险及成本。

剖宫产同时剔除子宫肌瘤的风险：

短期担忧主要是产后出血以及由此引发的相关问题。长期风险主要是未来前置胎盘、胎盘植入、肌瘤复发、粘连形成，甚至对子宫切除的担忧，但此方面研究较少，需进一步开展高质量的研究。

总之，在剖宫产同时是否剔除子宫肌瘤受多种因素影响，目前尚缺乏统一的标准和良好的循证证据，建议制定个性化治疗方法。

文、排版丨卢璐

编校丨冯熙雯

审核丨邢辰