文|吴Sir

编辑|杜仲

王寅教授是云南省名中医，擅长用中医经典理论指导临床辨证论治。中医经典属于中医之核心，博大精深，若能谙熟于心，成为有源之活水，诊治时自然可以信手拈来，得心应手。

王寅教授以医圣张仲景所著《金匮要略》为核心，融《内经》《伤寒论》《温热论》《湿热病篇》《温病条辨》等相关内容。

将之整理归纳，使知识体系更具连续性、系统性，以便指导临床应用。王寅教授强调，如同中国文化从未有过断层一样，中医经典亦蕴含着延续性的特点。

虽研究领域各有所偏重，但其知识系统必然存在内在联系，寻找其中关联并将之融合贯穿是学习中医的重要环节。

湿病是临床常见病种，因其具有“广泛性”“复杂性”“反复性”等特点，诊治不易。

该病在《中医内科学》中的相关论述略显单薄，反观中医经典中相关论述颇丰，深入学习可有助于提高诊治水平。

经典对湿的基本论述

《内经》中的论述丰富且全面，湿在《内经》于天文、地理、医学等方面中均有所提及，涵盖了六气及六淫之范畴。

与太阴、阳明、润、地泥、中央、土、甘、肉、肺、濡、化、黄色、盈、倮虫、谧、云雨、注、溃、思、镇蒸、丰备等相关。

多因气候异常、环境潮湿、饮食失调、脏腑功能失调引发湿邪，肌肉、筋脉、腧穴、脾胃等为侵犯人体途径。湿与脾关系尤为密切，常从下焦侵袭人体，并可影响全身。

导致“泄泻”“着痹”“痰饮”“腹满”“痞”“肉溃皮拆而水血交流”“耳聋”“喉痹”“小便不利”“赤白带下”等病症。

治疗上提出“风可以胜湿”“急食苦以燥之”“平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止”“治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之”。

“治以苦寒，佐以苦酸”等。相关方药包括兰草汤、鸡矢醴、泽泻饮等。

针灸提出“湿气及体，故取俞以写阴邪”“湿行于上，当刺足太阴之所入”等。并有“禁温食饱食、湿地濡衣”的调护禁忌。

《内经》对其认识较为丰富且全面，相较而言，详述其特性、病机、引发病症，提出了治则亦涉及到调护，略述治疗方药。

《伤寒杂病论》的论述集中在诊治方面

《伤寒论》中有关湿的论述贯穿六经病各篇。原文中明确提到“湿”的有：桂枝附子汤证、去桂加白术汤证、甘草附子汤证，且提出寒湿邪可导致发黄，但未给出治方。

《金匮要略》中与湿邪有关的杂病不胜枚举，如湿病、狐惑病、疟病、中风病、历节病、咳嗽上气病、奔豚气病、胸痹病、腹满病、肾着病、痰饮病、水气病。

小便不利病、淋病、黄疸病、呕吐病、下利病、浸淫疮病、手指臂肿、癥瘕、妊娠腹痛、子淋、子肿、产后腹痛、梅核气、水血互结等病证。

在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中，提出了“湿伤于下”“湿留关节”。

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中对外湿病进行了专门论述，以身体、关节疼烦为突出症状，可伴见发热、身黄，治法为微发汗和利小便。

除与《伤寒论》相重合之方证，还载有麻黄加术汤证、麻杏苡甘汤证、防己黄芪汤证，忌大汗、忌火、禁下，体现出用温阳之品助阳除湿的治疗思想。

《伤寒杂病论》突出辨证论治之精髓，弥补了前人在证治方药上之不足。

温病学派论述较为丰富

在继承之前经典中理法方药的基础上，从自身学术特色出发，以叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英为代表的温病学派所论之湿邪实以湿热互结为主。

病因、病位上提出“内外相引，故病湿热”，“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九”，即邪多为内外合邪，由口鼻而入，易伤及脾胃。

治疗上提出“分消上下之势，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，“湿邪内搏，下之宜轻”“湿盛则阳微也，通阳不在温，而在利小便”。

并以三焦分治：上焦用药宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散、皂角、地浆水、枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀、葛根等。

中焦用药宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散、藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、佩兰叶、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、白虎加苍术汤等。

下焦用药宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草、酒炒川连、生地、芪皮、桔梗、杏仁、大豆黄卷等。

且提出了“湿温三禁”“气化则湿亦化”的治法及三仁汤、三石汤、加减正气散、黄芩滑石汤等治方。

温病学派对湿邪伤人的途径和治疗均另有建树，提出湿热之邪多为内外相引，主要从口鼻而入，热盛者易伤阳明，湿盛者易伤太阴。

总以清热化湿为治，根据具体情况三焦分治：上焦主治以辛通、涌泄之品；中焦，按湿热偏重区分，湿盛者仿达原饮疏利透达，重用辛开，伍以芳化。

湿热参半者，燥湿之中佐以清热；热多湿少者以清热为重，治用白虎汤化裁；下焦治疗上注重渗利湿邪，配伍以开泄中上之品。

温病学派各医家为后世提供了诸多治疗湿热之经典方药，并提出治疗时应注意患者体质及治禁。

中医经典里对水湿类疾病治法的论述颇多。《素问·汤液醪醴论》：“开鬼门”“洁净腑”“去菀陈莝”。

《金匮要略》：“微发汗”“利小便”“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”等。

温病学派则以三焦分治为其特色，同时强调须细分湿、热的偏重，如《湿热病篇》：“湿多热少则蒙上流下，当三焦分治，湿热俱多则下闭上壅而三焦俱困矣”。

《温病条辨》：“治中焦如衡，非平不安”。湿热下注肠腑证者，因六腑以通为用，除了利小便外，亦须注重使用下法。

《素问·阴阳应象大论》：“其下者，引而竭之”“其实者，散而泻之”，为下法提出了理论根据。

湿热下注肠腑证之攻下，与阳明腑实证之攻下不同，叶天士提出“此多湿邪内搏，下之宜轻”，即所谓的轻法频下。可惜，叶氏虽然指出了治法，但并未提供具体方药。

将之践行的是“绍派伤寒”创始人俞根初，俞氏结合六淫致病理论，以六经统摄三焦、气血辨证。

既不同于伤寒学派，又异于温病学派，自成一家，他创制的枳实导滞汤为轻法频下的代表方。

《重订通俗伤寒论》将其用治伏暑伤寒：“传二肠则伏邪依附糟粕，即用枳实导滞汤，苦辛通降，从大便而解”。

及治夹食伤寒停于肠中宜下者：“小枳实二钱，生锦纹钱半酒洗，净楂肉三钱，尖槟榔钱半，薄川朴钱半，小川连六分，六合曲三钱，青连翘钱半，老紫草三钱，细木通八分，生甘草五分”。

王寅教授认为：方中大黄钱半，枳实二钱，厚朴钱半，正因剂量较少，攻下之力不强而可反复使用，体现轻以去实的治疗思想，故温病学派将其作为轻法频下之代表剂。

槟榔功能消谷逐水，宣脏利腑，攻坚行滞，破痰癖，与小承气汤相配伍可导滞下行。让邪气有出路是重要的中医治疗思想。

湿邪之性本就趋下，且其邪在肠腑，故以本方因势利导，行气导滞通便，导邪从大便而出。

张仲景“病痰饮者当以温药和之”，吴鞠通“气化则湿亦化”之论，均表明宣畅气机对治疗湿邪的重要性，与本方行气化湿之思路相类，故俞根初之枳实导滞汤以枳实通肠腑之气。

肺与大肠相表里，常可于枳实导滞汤中合用杏仁、桔梗。方中的木通，如今部分医者因关木通含有对肾损害的成分而弃之不用。

王寅教授认为“无毒不成药”，不言剂量只谈毒性不符合药理，且临床上如今主要运用川木通，若弃之则渗利不足会影响祛湿之力。方中之紫草、大黄均为血分药。

湿邪蕴结日久可由气分深入血分，故治疗时须配伍血分药。在治疗水液代谢异常疾病中需要加入血分药的思路源于《素问·汤液醪醴论》之“去菀陈莝”。

发展于仲景《伤寒杂病论》，其中治疗小便不利病和水气病中运用蒲黄等品已有佐证。枳实导滞汤组方亦有此思想，气血分药合用，体现对湿热类疾病气血同调的治疗特色。

黄连苦寒清热坚阴，神曲、山楂消导积滞。综上，枳实导滞汤能体现攻下、渗利、行气、活血、破积、消导、清热的治疗思路，王寅教授以此为基础方治疗湿热蕴结者疗效较佳。

随症加减方面，若需开宣肺气者可合用杏仁、桔梗等；若需助肝疏泄者可合用茵陈、白芍等；若需助脾化湿者可合用茯苓、白术等；若需通络者可合用蜈蚣等。