再谈医保“共济式”改革，我们真的没有帕累托改进的空间了吗？

在此次医保改革中，明显地感觉到群众的意见比较大！

为什么会这样？

因为，大家普遍的感受是：自己的福利被损害了（医保账户到账金额减少）。

至于是哪些人受益？也许是那些身体长期患病的群体受益了，但受益群体能不能代表大多数呢？我们都不知道。

如果一开始，医保就和支付宝或微信平台上的医疗互助项目一样，通过一定的协议，每个人只是缴纳少量的钱，满足患病人的医疗开支，这也无可厚非。

关键是，医保，它的初始设计并不完全是一个互助式的机制，它的主要功能还是保障缴纳医保的被保障人。应该是一个多缴多得、多受益的制度。可到头来，说给个人账户的钱砍掉三分之一，就给你砍掉三分之一，缴费人连签字同意的权利都没有，还得强制性继续缴纳保险。

当然，也许医保局回应的，旧制度的“三个不适应”是对的，改革也能够更够更好的提高医保基金的使用效率。

但是，这样的改革，是以降低多数人的福利为代价，去提高少数人的福利（或者说是满足少数身体欠佳者的医疗需求），去达到一个“虚”的政策目标（资金使用效率提高），是合理的吗？经过人大审议通过了吗？

虽然，我们一直说改革进入深水区，要啃难啃的“骨头”，但这个难啃的“骨头”不能是动大多数群众的利益。

一个好的改革应该是什么样？

在西方经济学中，有一种改进叫做“帕累托改进”。什么是“帕累托改进”呢？

是指在不使任何人福利下降的同时，通过改变现有资源配置，提高另一部分人的福利。

那么反之，为了改善某些人的利益而损害另外一些人，就不是帕累托改进。

在我国的改革开放过程中，就大量地应用了帕累托改进的理论，使得改革的阻力较小，改革的进程能够比较顺利地推进。总体上看，全体国民在改革中，都是受益者，只是受益的多少不同。

早在2019年，中央党校副校长、习近平新时代中国特色社会主义思想研究中心副主任王东京教授就呼吁要“加快推进“帕累托改进型”收入分配改革”

对照上述介绍，很明显，这次医保改革，它不是一次帕累托改进型改革。

它是砍掉了一部分人的福利，去提高另一个群体的福利。

这两年，有一个新词被提到的次数很多——“内卷”。

它指的是资源有限，内部个体竞争愈加激烈的一种现象。而这种内卷式竞争又没有促进整体的进步，不能让整体向更高的层级进步或收益进一步，属于无效竞争。

回过头，再来考量我国医疗体制改革。前面说到，这次医改不是帕累托改进，砍掉了一部分的福利，大家意见很大。那么，再退一步想，假如，这次改革能够使国民的整体福利在长期获得增长，那么，这也能称之为好的改革。

关键是，可以使得长期国民福利增加吗？网友们可以尽情地发挥一下想象力。

为什么这么改？是因为我们没有帕累托改进的空间了吗？

医疗体制改革，无论是发达国家还是发展中国家，都是一个还没有找到妥善解决方案的难题。保的太多太全，有过度医疗的风险，不仅不利于医保基金可持续运作，也不利于人的健康；保的少了，社会保障不足，又不利于社会发展和扩大消费。

目前，我国还是世界上最大的发展中国家，人口多，同时面临老龄化加速。

另一方面，医疗资源配置极不均衡，少数大城市聚集着最好的医生和医疗设备，看病难、看病贵还是普遍存在。同时，医疗体系还不完善，存在道德风险，少数医院、医生为追求经济利益进行过度治疗，医患纠纷时有发生。

在这样的背景下，进行医保共济，可能还会促进一些医院、医生多开药、开贵药，最后“肥”的还是那“一小部分人”。

我们的医疗体制没有帕累托改进的空间了吗？

笔者认为，答案是否定的。帕累托改进，是着眼于整体福利，而不是医保基金账户这一局部。第一，我们还是发展中国家，经济蛋糕还是越做越大，医疗改革还有充足的政策空间（相对来说，养老改革可能更为迫切）；第二，疫情三年，机动性调动各地医疗资源相互支援，实际上是对优化医疗资源方式的一种很好的经验积累，也显示了我国富有弹性的体制优势，可以在此基础上深入探索；第三，医疗体制改革的关键——医药分离，应当是其他改革的前置条件。