内风湿关节炎难治，中医怎么应对？

【类风湿表现】

1、脉相

一是“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”；

二是“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”

三是“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”，指出了该病为正虚邪犯所致。

【类风湿病机】

1、类风湿关节炎的基本病机：肝肾不足、气血亏虚是病之本，风寒湿热瘀为病之标。

2、因肝主筋，肾主骨，肝肾不足，则邪犯肝肾之合——筋骨而疼痛遍历关节。

3、寒湿邪气多伤人之阳气，湿热多伤阴，无论寒湿与湿热，邪皆有形，阻遏经络，血运不畅，常伴血脉瘀阻，酿生肿胀、灼热、疼痛，所以临床上要根据邪之寒热瘀与正之气血阴阳、肝肾的不同随证施治。

【中医怎么应对呢？】

1.骨质增生丸合四妙丸

一是由熟地、鹿衔草、骨碎补、肉苁蓉、鸡血藤膏、淫羊藿、莱菔子组成，具有补肾填精、通络止痛之功效；

二是四妙丸源于《成方便读》，由黄柏、苍术、怀牛膝、薏苡仁组成，具有清热利湿、宣痹舒筋之功效，二者用于治疗类风湿关节炎肝肾不足、湿热痹阻的本虚标实证。

三是此证型临床常见关节肿胀疼痛或灼热感，或关节僵硬畸形、活动不利，筋脉拘急，昼轻夜重，耳鸣神疲，腰膝酸软，舌红苔黄腻，脉滑。

2.木防己汤合四妙丸

一是木防己汤为《金匮》方，由木防己、石膏、桂枝、人参组成，具有益气补虚、清热利水之功效，与清热利湿、宣痹舒筋的四妙丸配伍标本兼顾，用于治疗类风湿关节炎气虚、湿热痹阻的本虚标实证。

二是此证型临床除见关节肿胀疼痛、灼热感，屈伸不利，或关节变形等外，尚有神疲肢软，气短乏力，舌淡红，苔黄腻，脉滑。

3.蠲痹汤合四妙丸

一是蠲痹汤出自《百一选方》，由羌活、防风、姜黄、当归、赤芍、黄芪、炙甘草组成，具有益气和营、祛风除湿之功效，为治痹良方。与清热利湿、宣痹舒筋的四妙丸配伍运用标本兼顾，用于治疗类风湿关节炎气血不足、风湿热痹阻的本虚标实证。

二是此证型临床见关节疼痛或肿胀、灼热感，游走不定，关节活动不利，或肢体麻木等，以上肢、肩背关节疼痛为主，舌淡红、苔黄或腻，脉濡缓。

4.桂枝芍药知母汤与四妙丸

一是桂枝芍药知母汤为《金匮》方，由桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子组成，具有祛风除湿、散寒止痛之功效，与清热利湿、宣痹舒筋的四妙丸配伍，用于治疗类风湿关节炎气血不足、风湿痹阻、寒热错杂的本虚标实证。

二是临床上常见关节肌肉肿胀、游走疼痛，局部触之发热但自觉畏寒，或触之不热但自觉发热，筋脉拘急，肢体关节屈伸不利，身体羸瘦，头眩气短，恶心欲呕，舌红，苔黄或白，脉弦滑。

5.麻辛附子汤合麻杏苡甘汤

一是麻辛附子汤为《伤寒论》方，由麻黄、附子、细辛组成，具有温阳散寒、宣痹舒筋之效；二方合用，共奏温阳散寒、祛风除湿、舒利筋络之效，用于治疗类风湿关节炎阳气不足、风寒湿痹之本虚标实证。

二是临床上常见关节冷痛沉重，或肿胀，局部畏寒，皮色不红，触之不热，遇寒痛增，得热痛减，屈伸不利，晨僵明显，舌胖质淡，苔白腻，脉弦缓。

6.四妙丸合活络效灵丹

一是活络效灵丹出自《医学衷中参西录》，由当归、紫丹参、乳香、没药组成，具有活血祛瘀、通络止痛之功效，与清热利湿、宣痹舒筋的四妙丸配伍，用于治疗类风湿关节炎活动期湿热夹瘀痹阻证，二是多在“急则治其标”时使用。临床上见关节肿胀刺痛，久痛不已，痛处拒按，或局部发热入夜尤其，或有硬结热痛，活动受限，或面色暗黧，肌肤甲错，口干不欲饮，溲赤，苔黄舌暗红，脉细涩。

【用药经验】

1、急则治其标，缓则治其本，标本兼治是治疗类风湿关节炎的基本原则，但临床中多用标本兼治法治之。

2、如肝肾不足、湿热痹阻证，予骨质增生丸补肝肾、强筋骨治本，四妙丸清热利湿治标；3、气虚、湿热痹阻证，予木防己汤中人参益气补虚治本，配伍四妙丸标本兼治；

3、气血不足、风湿热痹证，予蠲痹汤中黄芪、当归益气补血治本，赤芍、姜黄活血通络，与羌活、防风及四妙丸配伍治标；

4、营气不足、寒热错杂证，予桂枝芍药知母汤中附子、桂枝、芍药、生姜温阳益气、和营治本，麻黄、防风与四妙丸配伍寒热兼清；

5、阳气不足、风寒湿痹证，予麻辛附子汤中附子温阳益气治本，麻杏苡甘汤配伍细辛祛风散寒除湿治标；

6、在类风湿关节炎的病变活动期，当湿热夹血瘀、脉络痹阻成为主要矛盾时，根据急则治其标，缓则治其本原则，选用四妙丸合活络效灵丹清热利湿、化瘀止痛。

【四妙丸的配伍运用】

1、方中黄柏苦寒，清热燥湿，入肝肾清下焦湿热，为君药；

2、苍术辛苦而温，健脾燥湿为臣药；

3、佐以薏苡仁入阳明，祛湿热而利筋络，助君臣之药加强利湿作用；

4、怀牛膝为使药，既补肝肾、强筋骨，又通血脉利关节，性平不助热邪。

医生哥小强