大血管侵犯（MVI），包括门静脉肿瘤血栓形成（PVTT），与肝细胞癌（HCC）患者的不良预后密切相关。

虽然晚期HCC患者推荐的标准治疗方法是全身治疗，但经验表明，包括切除、经动脉化疗栓塞和放疗在内的各种治疗方法可以通过消除或控制大血管侵犯来改善预后。

在此，2021年7月，《karger在线期刊》报告了一名PVTT合并多发肝内病变（最大直径60mm）的晚期HCC患者，尽管使用了仑伐替尼，PVTT还是已经到达门静脉主干。除PVTT外，其他肝内病变均由仑伐替尼控制。因此，为了控制PVTT，患者尝试了经碳离子放疗（CIRT）。放疗后患者恢复仑伐替尼治疗。在仑伐替尼再治疗期间，未观察到PVTT的明显进展。

案例分析

一位60岁左右的女性患者因发烧和腹痛就诊。腹部超声和增强CT（CE-CT）均显示Couinaud 's节段有一个直径60mm的肝脏肿块。行肿瘤活检，病理诊断为中分化肝细胞癌。肿瘤已浸润门静脉右支。

首先，医生进行了经动脉化疗栓塞以控制肿瘤。肿瘤缩小后，外科行肝后段切除及胆囊切除术。两年后，患者因复发接受射频消融治疗。在接下来的1年内，患者的I节段和V节段均出现复查病灶。对于这些复发的肝内病变，分别进行了射频消融和I节段和V节段亚节段切除术。

在没有复发的短时间后，我们诊断I节段肿瘤复发，随后肿瘤侵入Vp4。医生采用肝动脉灌注化疗（HAIC）控制PVTT。3个疗程的低剂量5-氟尿嘧啶/顺铂（FP）治疗降低了PVTT的大小。

图注：临床病程及主干内PVTT。

然而，患者发展为胆汁瘤，并住院接受抗生素治疗。因为反复的胆汁瘤和胆管炎，患者进行了内镜逆行胰胆管造影，并在胆管内放置了金属支架。胆汁瘤和胆管炎被认为是HAIC引起的胆管狭窄所致。因此，患者不能在继续接受低剂量5-氟尿嘧啶/顺铂治疗。

3个月后，PVTT已延伸至原发性左、右支。因此，医生决定使用分子靶向药物仑伐替尼（8mg /天）。

仑伐替尼给药3个月后CE-CT显示PVTT进展到Vp4及其主要的左右分支，I节段未见复发部位明显增大。在充分告知患者标准治疗仑伐替尼无效后，医生建议患者实施经碳离子放疗（CIRT）以控制PVTT。此时肝功能维持Child-Pugh评分5A。

随后患者同意接受CIRT的治疗。患者对治疗无不良反应。照射后，维生素K缺失或拮抗剂PIVKA-II诱导的凝血酶原明显减少（从5,569降至1,609 mAU/mL），CE-CT显示无PVTT进展迹象。

在CIRT后重新使用仑伐替尼，因为除PVTT进展外，肝内病变由仑伐替尼控制。3个月后，CE-CT显示未见肝内病变及PVTT进展。此外，还观察到门脉部分血流重新开放。

图注：计算机断层摄影图像上的剂量分布。a-c. CE-CT上碳离子放射治疗剂量分布的轴向、矢状和冠状位图像。每条等剂量线代表处方剂量的相对剂量(60 Gy/4 Fr)。红色箭头为肿瘤，绿色箭头为金属支架，黄色箭头为胃肠道;他们被要求减少暴露剂量。橙色箭头表示光束方向。

结论

经碳离子放疗（CIRT）联合全身治疗可能是晚期肝癌合并大血管侵犯（MVI）患者的治疗选择。

【重要提示】本公号【家属说】文章信息仅供参考，具体治疗谨遵医嘱！