吃药降胆固醇，“他汀”怎样选？

大家都知道防治心血管病要降血脂。

就有患者问，我有高血压，血脂总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇高，吃什么药好？

降胆固醇，当然首选“他汀”！

因为自从发现“他汀”类药物能降胆固醇，经过了30多年的临床应用研究，证明他汀药不仅降胆固醇有效、安全，而且可以有效减少心血管死亡和全因死亡。这里面有对高胆固醇血症的防治研究，有对冠心病、急性冠脉综合征、心肌梗死、放支架患者的研究。另外，还有研究发现，“他汀”药物在降低胆固醇的同时，还有其他的心血管保护作用，比如抗炎、抗氧化，甚至对于减少心律失常比如房颤的发生也有效果。所以，降胆固醇首选“他汀”。

可是，“他汀”这么多，该选哪一种？

确实，他汀类药物品种很多。像阿托伐他汀，原研药名“立普妥”，仿制药有很多；瑞舒伐他汀，原研药“可定”，仿制药也很多；辛伐他汀（舒降之）、洛伐他汀、普伐他汀（美百乐镇）、匹伐他汀（力清之）、氟伐他汀，还有中成药血脂康等。

用药，当然得根据医生的医嘱。这里，就说说医生是怎样选药的。

先看看要降到多少，有个目标；再算算要降多少，知道降幅。

降胆固醇是有目标值的。这个目标值是根据患者有没有心血管病、或者心血管风险的高低来决定的。已经有了心血管病，比如冠心病、脑梗死或者动脉硬化闭塞了，低密度脂蛋白胆固醇就要降到1.8mmol/L以下，否则，就可以放宽些。心血管风险高低也是有标准、要评估的（真实世界：医生看到什么病情和血脂胆固醇水平会让患者吃降脂药）。如果风险一般，胆固醇维持在正常值标准内就行；如果属于高危，那低密度脂蛋白胆固醇要降到2.6mmol/L以下。

还有两种特殊情况是要求降低一定幅度的。一种是胆固醇特别高，降不到目标值的，那也得比治疗前下降50%以上；另一种是原来胆固醇就不高，但也要求降低30%。

有了目标，再看看患者的胆固醇水平距离目标要降低多少，就可以根据他汀药的降脂强度来选药了。因为按照常规日剂量，他汀药物降低胆固醇是有一定幅度的，作用有强有弱，可以根据需要选用。

他汀类药物里，降幅比较大的一档有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀；中等一些的，有辛伐他汀、匹伐他汀；普伐他汀、洛伐他汀相对弱一些。当然，加大剂量可以增加降幅，但是增加有限，反而增加不良反应，因此不主张那样。

然后，看看患者的身体状况、过敏史、肝肾功能等。

一般情况，没有什么肝肾疾病、药物过敏，就根据降脂需要的强度选药。因为他汀药物一般都要经过肝脏代谢，有些还要通过肾脏排泄，用药还要注意肝肾功能。像阿托伐他汀、辛伐他汀主要走肝脏，瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀可以走肝肾两个通道。

一般来说，他汀类药物都有升高血糖、增加新发糖尿病的风险，普伐他汀、匹伐他汀这方面的影响要小一些。还有，阿托伐他汀还可以降一些尿酸。

再就是根据患者个人服药的情况和饮食习惯。

他汀类药物和其他药物有相互作用，同期服用就有可能产生不良反应。比如辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀和一些药物、尤其是治疗高血压、心脏病的药物比如“地平”类的降压药硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）、胺碘酮（可达龙）有相互作用，瑞舒伐他汀和抗凝血的“华法林”有相互作用，选药时要注意，剂量不要用大。普伐他汀不经过药酶P450系统代谢，匹伐他汀也很少在肝脏代谢，药物相互作用相对少些。所以，患者就诊时一定要告诉医生自己目前吃着哪些药。

按照指南，所有的他汀类药物都是可以在一天内任意时间吃的。但是，有些他汀药物的说明书会建议晚间服，像普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等。这里，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀这三种他汀是明确可以任意时间服用、不受饮食影响的。

饮食习惯也要注意。三种他汀，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀会和水果西柚里的成分发生相互作用，出现不良反应。如果习惯吃西柚、喝西柚汁的患者，或者特别喜欢吃柚子的患者，就可以选用其他他汀（辟谣：吃“他汀”不能吃柚子？医生：三种他汀，主要西柚，注意量）。

当然，也有费用的问题。不过现在国家带量采购后，国产仿制药的价格已经降得很低了。

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心血管内科侯晓平